Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя
несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по
доверенности)
_______________________ N_____________ выдан _____________________________
__________________________________________________________________________,
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
настоящим даю свое согласие на обработку и использование в
Государственном казенном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр
социального обслуживания населения" (далее - ГКУ "ЧОКЦСОН"), филиале ГКУ
"ЧОКЦСОН", расположенном по адресу: Чукотский автономный округ
_______________________________, моих персональных данных и персональных
данных несовершеннолетнего/недееспособного лица
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
содержащихся в настоящем заявлении, представленных мною документах к нему,
а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного
взаимодействия в соответствии с указанным в заявлении видом социальной
поддержки согласно разделу 3 Положения о порядке реализации отдельных
мероприятий Ведомственной целевой программы "Реализация мер социальной
поддержки семей, имеющих детей" Подпрограммы "Социальная поддержка семей и
детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского
автономного округа", утвержденного постановлением Правительства Чукотского
автономного округа от 29 января 2014 года N 37.
Согласие дается мной для цели назначения и выплаты следующих видов
социальной поддержки:
1. ____________________________________________________________________