Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 27 июля
2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг", Положением о порядке реализации отдельных мероприятий
Ведомственной целевой программы "Реализация мер социальной поддержки семей,
имеющих детей" Подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей"
Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского
автономного округа", утвержденным постановлением Правительства Чукотского
автономного округа от 29 января 2014 года N 37, Департаментом социальной
политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных
данных, которые субъект персональных данных обязан представить
уполномоченным лицам ГКУ "ЧОКЦСОН", филиала ГКУ "ЧОКЦСОН" в связи с
назначением и выплатой следующих видов социальной поддержки:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
(наименование видов социальной поддержки)
Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои
персональные данные и персональные данные несовершеннолетнего или
недееспособного лица (нужное подчеркнуть) (подписать согласие на обработку
персональных данных) уполномоченным лицам ГКУ "ЧОКЦСОН", филиала ГКУ
"ЧОКЦСОН".
___________________ _______________________
(дата) (подпись)