Кому: __________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

От кого: ________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), наименование и данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС - для физического лица; наименование индивидуального предпринимателя, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП - для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя); полное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН - для юридического лица)

Контактные данные: ______________________

_______________________________________

(почтовый индекс, адрес регистрации, адрес местонахождения, телефон, адрес электронной почты)

Гарантийная заявка

Организация Заказчика ______________________________________________

в лице ___________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя заказчика, документ, подтверждающий полномочия)

на основании ______________________________________________________

(документы на право производства работ на данном участке - право использования земельного участка или объекта)

Производитель работ ________________________________________________

в лице ____________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя заказчика, документ подтверждающий полномочия)

просит выдать разрешение (ордер) на производство работ с целью ____________

________________________________________________________________

(вид работ: ремонт, прокладке коммуникаций, установке ограждения и т.п.)

Сроки производства работ: с ______________ 20___ г. по ___________ 20___ г.

Адрес и место производства работ: ____________________________________

Вид вскрываемой поверхности

________________________________________________________________

(грунт, асфальт, брусчатка, щебень, гранулят, бордюрные камни и т.д.)

Способ производства работ ___________________________________________

(открытый, прокол)

Линейные и объемные габариты:

________________________________________________________________

(длина, ширина, глубина раскопки, ремонтируемая площадь фасада здания, длина ограждения в погонных метрах)

Ответственный за производство работ на объекте:

________________________________________________________________

(должность, организация, ФИО, телефон)

Ограничение движения городского электро-, автотранспорта и спецмашин

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(без ограничения, частичное ограничение, полное ограничение)

Вырубка зеленых насаждений (деревья, кустарники):

Санитарная вырубка в охранной зоне инженерных сетей

Без вырубки

Вырубка зеленых насаждений, мешающих проведению работ

Работы будут производиться (нужное отметить знаком "V"):

хозяйственным способом;

подрядным способом в соответствии с договором N __ от "__" ____ 20__

________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, либо данные об индивидуальном предпринимателе)

На "___" ____________ 20__ г. подтверждаю обеспеченность объекта соответствующими механизмами, автотранспортом, рабочей силой, инвентарным оборудованием и финансированием в достаточном объеме.

По окончании производства специальных инженерных работ гарантирую квалифицированное выполнение всего комплекса благоустроительных работ в согласованные сроки.

В период гарантийного срока 5 лет на магистралях, улицах городского и районного значения, имеющих твердое покрытие; не менее 3 лет на местных проездах, тротуарах и прочих территориях после завершения работ заказчиком работ контролируется состояние объекта. При возникновении просадок грунта и деформаций дорожного полотна в течение суток с момента выявления просадок грунта, деформации дорожного полотна заказчиком принимаются меры к их ликвидации.

О необходимости согласования производства работ с владельцами сетей и коммуникаций в месте производства работ проинформирован.

В случае появления необходимости сноса зеленых насаждений о необходимости получения ордера проинформирован.

В случае увеличения объемов и площадей под производство работ о необходимости получения нового разрешения (ордера) проинформирован.

Ответственность за повреждение коммуникаций при проведении работ и их полное восстановление беру на себя.

Ответственность за соответствие проводимых видов работ разрешенным видам в зонах охраны объектов культурного наследия, в соответствии Федеральный закон от 25.06.2002 N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации", беру на себя.

Об ответственности за незаконный спил (снос) зеленых насаждений и соблюдение правил благоустройства согласно Кодексу Нижегородской области об административных правонарушениях и Кодексу Российской Федерации об административных правонарушениях предупрежден.

Работы на территории городского округа город Нижний Новгород производить только при соблюдении и выполнении требований Правил благоустройства территории муниципального образования городской округ город Нижний Новгород, утвержденных Решением Городской Думы г. Н.Новгорода от 26.12.2018 N 272.

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Оформление согласований и получение разрешения (ордера) доверяю:

________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., телефон, доверенность N и дата)

Подпись руководителя

организации Заказчика __________________________ (__________________)

М.П.

Подпись руководителя

организации Производителя работ _________________ (__________________)

М.П.