Комитет сельского хозяйства

                                                Волгоградской области

                                 Заявление

           о предоставлении субсидии на возмещение части затрат

            на уплату страховой премии, начисленной по договору

       сельскохозяйственного страхования в области растениеводства и

                              животноводства

    Прошу  включить  для  участия  в  отборе для предоставления субсидии на

возмещение части затрат на уплату страховой премии, начисленной по договору

сельскохозяйственного     страхования     в     области     растениеводства

(животноводства)

___________________________________________________________________________

         (номер и дата договора сельскохозяйственного страхования)

___________________________________________________________________________

         (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,

___________________________________________________________________________

                        муниципального образования)

    Субсидию   прошу   перечислять   по  следующим  банковским  реквизитам:

наименование    страховой   организации,   с   которой   заключен   договор

сельскохозяйственного страхования:

__________________________________________________________________________;

наименование банка _______________________________________________________;

расчетный счет ___________________________________________________________;

корр. счет ________________________________ БИК __________________________.

    Настоящим  подтверждаю  достижение  значения  результата предоставления

субсидии на дату предоставления субсидии, а именно:

    1)  при  предоставлении  субсидии  на возмещение части затрат на уплату

страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования

в области растениеводства:

    Застрахована посевная (посадочная) площадь ______ гектаров.

    2)  при  предоставлении  субсидии  на возмещение части затрат на уплату

страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования

в области животноводства:

    Застраховано поголовье сельскохозяйственных животных ______ усл. голов.

    Обязуюсь:

    I.  Представить  отчет  о достижении значения результата предоставления

субсидии   в   срок,  установленный  Порядком  предоставления  субсидий  на

возмещение части затрат на уплату страховой премии, начисленной по договору

сельскохозяйственного  страхования  в области растениеводства, или Порядком

предоставления  субсидий  на  возмещение  части  затрат на уплату страховой

премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования в области

животноводства,  утвержденных  постановлением  Администрации  Волгоградской

области   от  25  января  2016  г.  N  10-п  "О  предоставлении субсидий на

возмещение   части  затрат  на  уплату  страховой  премии,  начисленной  по

договорам  сельскохозяйственного  страхования  в  области растениеводства и

животноводства".

    II.  Представлять  отчетность  о  финансово-экономическом  состоянии по

формам,  утвержденным  Министерством  сельского  хозяйства  РФ, за отчетный

финансовый год.

    Согласен/не  согласен (нужное подчеркнуть) на получение корреспонденции

на адрес электронной почты *.

    Согласен  на  осуществление комитетом сельского хозяйства Волгоградской

области  проверок  соблюдения  заявителем  порядка и условий предоставления

субсидии,   в  том  числе  в  части  достижения  результата  предоставления

субсидии, а также проверок органами государственного финансового контроля в

соответствии  со  статьями  268.1  и  269.2  Бюджетного  кодекса Российской

Федерации **.

    В   целях   регистрации   Соглашения   о   предоставлении   субсидий  в

государственной    интегрированной    информационной   системе   управления

общественными   финансами   "Электронный   бюджет"  представляю  информацию

согласно приложению к настоящему заявлению.

Руководитель

сельскохозяйственного

товаропроизводителя _____________________  ___________  ___________________

                        (наименование       (подпись)   (инициалы, фамилия)

                          должности)

М.П. (при наличии)

___________________________

*  Неуказание сельскохозяйственным товаропроизводителем своего отношения на

получение   корреспонденции   на   адрес  электронной  почты  автоматически

подтверждает его согласие.

**  Не  предусматривается  в  случае,  если  получатель  субсидии  является

государственным   (муниципальным)   унитарным  предприятием,  хозяйственным

товариществом  и  обществом  с  участием публично-правовых образований в их

уставных  (складочных)  капиталах,  а  также  коммерческой  организацией  с

участием таких товариществ и обществ в их уставных (складочных) капиталах.

                                               ПРИЛОЖЕНИЕ

                                               к заявлению о предоставлении

                                               субсидии

                                Информация

                о сельскохозяйственном товаропроизводителе

___________________________________________________________________________

         (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

___________________________________________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

I.  Информация  об  уполномоченном  лице  участника  системы  (руководителе

сельскохозяйственного товаропроизводителя):

1. Должность

2. Фамилия

3. Имя

4. Отчество (при наличии)

5. СНИЛС

6. ИНН

7. Телефон

8. Адрес электронной почты

9. Действует на основании

10. Документ

11. Сертификат

II. Реквизиты организации на территории РФ:

1. Полное наименование

2. Сокращенное наименование

3. ИНН

4. КПП

5. Дата постановки организации на учет в налоговом органе

6. ОГРН

7. Код по ОКОПФ

8. Код по ОКПО

9. Наименование субъекта РФ

10. Почтовый индекс

11. Тип населенного пункта (город, поселок, село и т.п.)

12. Наименование населенного пункта

13. Код территории населенного пункта по ОКТМО

14.  Тип  элемента  планировочной  структуры  (район,  муниципальный район,

муниципальное образование и т.п.)

15. Наименование элемента планировочной структуры

16. Тип элемента улично-дорожной сети (проспект, улица и т.п.)

17. Наименование элемента улично-дорожной сети

18. Тип объекта адресации (дом, строение и т.п.)

19.  Тип помещения, расположенного в здании, или сооружения (квартира, офис

и т.п.)

20. Номер помещения, расположенного в здании, или сооружения

21. Цифровое или буквенно-цифровое обозначение объекта адресации

III. Банковские реквизиты:

1. Наименование банка

2. БИК банка

3. Корреспондентский счет банка

4. Расчетный счет

IV. Виды деятельности:

1. Код вида деятельности

2. Наименование вида деятельности

3. Код типа вида деятельности

Достоверность и правильность сведений подтверждаю:

Руководитель

сельскохозяйственного

товаропроизводителя _____________________  ___________  ___________________

                        (наименование       (подпись)   (инициалы, фамилия)

                         должности)

М.П. (при наличии)

Главный бухгалтер, бухгалтер

сельскохозяйственного товаропроизводителя

(при наличии)                             __________  _____________________

                                          (подпись)   (инициалы, фамилия)"