Министерство здравоохранения Иркутской области

от __________________________________

____________________________________

(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

паспорт ____________________________

____________________________________

____________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить единовременную компенсационную выплату в соответствии с пунктом 6 Правил предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам (врачам, фельдшерам, а также акушеркам и медицинским сестрам фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, центров (отделений) общей врачебной практики (семейной медицины), прибывшим (переехавшим) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тыс. человек, являющихся приложением 5 к государственной программе Российской Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 г. N 1640.

1. Сведения о документе об образовании и о квалификации:

.

(вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)

2. Место работы в соответствии с трудовым договором:

1) полное наименование медицинской организации ___________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

2) наименование структурного подразделения ________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

3) занимаемая должность __________________________________________________

__________________________________________________________________________;

4) приказ о приеме на работу от ___________________ N ______________________;

5) трудовой договор от ___________________ N ______________________________.

3. Договор о предоставлении единовременной компенсационной выплаты от ___________________ N ______________.

4. Адрес места жительства (пребывания) в сельском населенном пункте, либо рабочем поселке, либо поселке городского типа, городе с населением до 50 тысяч человек по месту работы _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)

5. Контактная информация: телефон: ________________________________________;

e-mail: ___________________; почтовый адрес: __________________________________

__________________________________________________________________________.

Даю свое согласие министерству здравоохранения Иркутской области (далее - министерство), расположенному по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 29, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, указанных в заявлении и документах, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Данное согласие дано в целях предоставления единовременной компенсационной выплаты и действует до достижения целей обработки персональных данных.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления, поданного в министерство в произвольной форме;

2) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных министерство вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

3) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных на министерство полномочий.

Подтверждаю, что права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Приложение:

.

(список прилагаемых документов)

"__" __________ 20__ г.

_________________/

(подпись)

________________________

(Ф.И.О. полностью)

---------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы _______________________ приняты "__" __________ 20__ г.

Регистрационный номер ___________________________________________________.

Подпись лица, принявшего заявление и документы, ____________________________.