ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ <*>

в Администрацию города Тюмени

Я, _______________________________________________, ______________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (дата рождения)

в лице представителя _____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

действующего на основании ___________________________________________ <1>,

(указывается документ, на основании которого действует представитель)

являюсь _________________________________________________________________.

(указывается льготная категория в соответствии с пунктом 1.2 Регламента,

к которой относится заявитель)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства: ____________________________

_______________________________________________________________________.

Адрес фактического проживания заявителя: __________________________________

_______________________________________________________________________.

Контактный телефон: _____________________________________________________.

Смена фамилии (имени, отчества) заявителя (нужное отметить):

да

_________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

отчества), свидетельство о заключении (расторжении) брака)

нет

прошу предоставить социальную выплату для _________________________________

________________________________________________________________________,

(указать цель предоставления социальной выплаты в соответствии с подпунктами "а" - "д" пункта 1.5 Регламента (за исключением социальной выплаты, предоставляемой для целей минимизации и (или) ликвидации последствий проявления терроризма (пресечения террористического акта))

так как нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть

самостоятельно ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать обстоятельства, объективно нарушающие жизнедеятельность заявителя)

по причине ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать причину, по которой он не может справиться самостоятельно)

в результате __________________________________________________________ <2>,

(указать событие, в результате которого пострадало помещение)

жилому помещению причинен следующий вред: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(кратко описать что повреждено, если жилое помещение полностью уничтожено, указать об этом)

Социальную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам: <3>

__________________________________________________________________.

__________________________________________________________________

(наименование, БИК и ИНН кредитной организации, номер счета заявителя)

Сведения о составе семьи заявителя (за исключением самого заявителя):

Фамилия, имя, отчество (при наличии), без сокращений

Дата рождения

Степень родства или свойства с заявителем

Наименование органа ЗАГС, выдавшего документ, подтверждающий родственные отношения <4>

Проживает в организации, осуществляющей стационарное социальное обслуживание <5>

_____________

(наименование организации)

_____________

(наименование организации)

_____________

(наименование организации)

Сведения о доходах семьи

(за исключением доходов, подтвержденных документально)

Заявляю, что за 3 последних календарных месяца, предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем подачи заявления, я, члены моей семьи (нужное отметить):

не получал (-а) (не получали) доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;

получал(-а) (получали) доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода,

фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата

Наименование и местонахождение организации, осуществившей(ляющей) выплату(ы) <6>

пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение

_______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)

выплаты безработным

_______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)

меры социальной поддержки

_______________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)

получал (-а) (получали) другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода

Сумма полученного дохода <6>

1 месяц периода

2 месяц периода

3 месяц периода

от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи

________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)

доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства

________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)

наследуемые и подаренные денежные средства

________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)

проценты по банковским вкладам

________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)

иные полученные доходы (указать) __________________________________

________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи, которому осуществлена(ется) выплата)

алименты (нужное отметить):

получал (-а) (получали) Указать в пользу кого выплачивались алименты

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи)

не получал (-а) (не получали);

в Федеральной службе судебных приставов Российской Федерации в производстве исполнительный лист о взыскании алиментов (нужное отметить):

находится. Указать в пользу кого взыскиваются алименты

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, члена семьи)

не находится.

Заполняется в случае если заявитель, члены его семьи на день подачи заявления признаны безработными (отметить):

заявляю, что я на день подачи заявления признан безработным в порядке, установленном Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации".

заявляю, что ______________________ (Ф.И.О. трудоспособного члена семьи) признан безработным в порядке, установленном Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации".

Уведомление о принятом решении (результат предоставления муниципальной услуги) прошу направить на адрес (нужное отметить):

почтовый адрес ________________________________________________________

(указать адрес)

электронный адрес _____________________________________________________

(указать адрес)

Проведение обследования материально-бытовых условий семьи заявителя возможно _________________________________________________________________________

(указывается дата в течение 4 рабочих дней со дня подачи заявления)

Я предупрежден, что непредоставление возможности проведение обследования материально-бытовых условий семьи заявителя является основанием для отказа в предоставлении социальной выплаты.

Правильность сведений, указанных в заявлении, и достоверность представленных документов подтверждаю.

Расписку о приеме документов получил.

"_____" ______________ 20___ г. ____________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя или представителя заявителя)

Заявление зарегистрировано под N ________

--------------------------------

<*> Форма заявления о предоставлении социальной выплаты заполняется для целей получения социальных выплат, предусмотренных подпунктами "а" - "д" (за исключением социальной выплаты, предоставляемой для целей минимизации и (или) ликвидации последствий проявления терроризма (пресечения террористического акта)) пункта 1.5 Регламента.

<1> Данные строки заполняются в случае подачи заявления представителем заявителя.

<2> Данные строки заполняются в случае обращения за предоставлением социальной выплаты на преодоление последствий пожара, стихийных бедствий, бедствий техногенного характера.

<3> Данная строка может не заполняться, в случае если заявитель прилагает к заявлению сведения о банковских реквизитах для перечисления социальной выплаты (номер банковского счета заявителя, наименование, БИК и ИНН кредитной организации).

<4> Данные сведения заполняются в отношении каждого члена семьи в случае, если заявителем не представлен по собственной инициативе документ на члена семьи, подтверждающий родство или свойство с заявителем, и если документом, удостоверяющим личность заявителя, не подтверждается данное родство.

<5> Последующие строки заявления в отношении гражданина, напротив которого проставлена соответствующая отметка, не заполняются.

<6> Данные сведения заполняются в отношении доходов заявителя и каждого члена семьи в случае, если заявителем не представлен по собственной инициативе документ о доходах заявителя или (и) членов его семьи за 3 последние месяца, предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем подачи заявления.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(заполняется сотрудником, ответственным за прием документов)

Расписка о приеме документов

Заявление гражданина _____________________________________________________

с приложением документов _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________ на ____ л.

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Личность заявителя (представителя заявителя) удостоверена.

Ф.И.О. сотрудника, принявшего документы: ___________________________________

(Ф.И.О. полностью)