Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Заявление

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина города Иркутска или его представителя)

проживающий(ая) по адресу

,

(адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность

,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

Почетным гражданином города Иркутска;

представителем Почетного гражданина города Иркутска:

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина города Иркутска)

проживающего(ей) по адресу:

,

(адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска)

основной документ, удостоверяющий личность

,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

.

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного гражданина города Иркутска)

Контактный телефон

В соответствии с Положением о Почетном гражданине города Иркутска, утвержденным решением Думы города Иркутска от 14 декабря 2012 года N 005-20-410681/2, прошу предоставить мне (Почетному гражданину города Иркутска, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) дополнительную меру социальной поддержки в виде возмещения (компенсации) __________________________________

Обязуюсь своевременно информировать департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска (далее - Департамент) об изменении места жительства (места пребывания) и (или) состава семьи с представлением подтверждающих документов.

Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления компенсации расходов, прошу (нужное отметить):

вручить мне лично при обращении в Департамент;

направить мне по почтовому адресу:

(указать почтовый адрес)

направить через единый портал государственных и муниципальных услуг в форме электронных документов, подписанных тем видом электронной подписи, который установлен законодательством Российской Федерации для подписания таких документов, с использованием его личного кабинета;

передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

1. ______________________________________________________________.

2. ______________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________.

4. ______________________________________________________________.

5. ______________________________________________________________.

6. ______________________________________________________________.

7. ______________________________________________________________.

8. ______________________________________________________________.

9. ______________________________________________________________.

10. _____________________________________________________________.

11. _____________________________________________________________.

12. _____________________________________________________________.

Дата

Подпись