"Приложение 1
к Правилам подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств) регионального
материнского (семейного) капитала в связи
с рождением второго ребенка
Директору ____________________ филиала
Государственного казенного учреждения
"Чукотский окружной комплексный Центр
социального обслуживания населения"
от гражданина_________________________
_____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
______________________________________
______________________________________
контактный телефон:
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств) регионального
материнского (семейного) капитала в связи с рождением
второго ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
___________________________________________________________________________
имя, отчество (последнее при наличии)
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок (указать нужное)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской (указать нужное)
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)