О внесении изменений в постановление Совета министров Республики Крым от 11 сентября 2023 года N 671 от 20 декабря 2023

Недействующий

СОВЕТ МИНИСТРОВ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 20 декабря 2023 года N 917

О внесении изменений в постановление Совета министров Республики Крым от 11 сентября 2023 года N 671

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Постановления Совета министров Республики Крым от 01.03.2024 N 115.
____________________________________________________________________

В соответствии со статьей 84 Конституции Республики Крым, статьей 20 Закона Республики Крым от 19 июля 2022 года N 307-ЗРК/2022 "Об исполнительных органах Республики Крым"

Совет министров Республики Крым постановляет:

Внести в постановление Совета министров Республики Крым от 11 сентября 2023 года N 671 "Об утверждении Модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемой в Республике Крым" следующие изменения:

приложение 3 к Модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, реализуемой в Республике Крым, изложить в новой редакции (прилагается).

Председатель Совета министров
Республики Крым
Ю.ГОЦАНЮК

Приложение 3
к Модели
системы долговременного ухода за гражданами
пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися
в уходе, реализуемой в Республике Крым
(в редакции постановления
Совета министров
Республики Крым
от 20.12.2023 N 917)

Анкета-опросник

для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу


ЛИТЕРА _____	N ______	ГОД _______	БЛОК А


1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ
1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Внесено на основании документов (согласовано)
ФАМИЛИЯ		ИМЯ		ОТЧЕСТВО

ДАТА РОЖДЕНИЯ		МЕСТО РОЖДЕНИЯ		ПОЛ
__.__.____				МУЖ.		ЖЕН.
СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ		НОМЕР СНИЛС		НОМЕР ПОЛИСА ОМС

1.2. АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА (ПРЕБЫВАНИЯ)
Внесено на основании документов (согласовано)
СУБЪЕКТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ			МУНИЦИПАЛЬНЫЙ РАЙОН

НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ			УЛИЦА (КВАРТАЛ)

ДОМ	СТРОЕНИЕ		КОРПУС		КВАРТИРА


ЛИТЕРА _____	N ______	ГОД _______	БЛОК А


1.3. ГРАЖДАНСТВО
Внесено на основании документов (согласовано)
ГРАЖДАНИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ		ЛИЦО БЕЗ ГРАЖДАНСТВА		ГРАЖДАНИН ИНОГО ГОСУДАРСТВА
ДА		ДА		ДА
1.4. ЯЗЫК
Записано со слов с устного согласия
РОДНОЙ ЯЗЫК		ПРЕДПОЧИТАЕТ ОБЩАТЬСЯ НА ЯЗЫКЕ		ГОВОРИТ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ
				ДА
1.5. ОБРАЗОВАНИЕ
Записано со слов с устного согласия			Внесено на основании документов (согласовано)
НЕ ОБУЧАЛСЯ	ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ		ИМЕЕТ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ		ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ОБЩЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ
ДА	ДА		ДА		ДА
ИМЕЕТ НАЧАЛЬНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ	ИМЕЕТ СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ		ИМЕЕТ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ		ИМЕЕТ УЧЕНУЮ СТЕПЕНЬ
ДА	ДА		ДА		ДА
ПОЛУЧАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ (УКАЗАТЬ)
1.6. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Записано со слов с устного согласия			Внесено на основании документов (согласовано)
ПРЕКРАТИЛ		НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЛ		ОСУЩЕСТВЛЯЕТ
ДА		ДА		ДА
1.7. ПРАВОВОЙ СТАТУС
Записано со слов устного согласия			Внесено на основании документов (согласовано)
ДЕЕСПОСОБНЫЙ	ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫЙ		НЕДЕЕСПОСОБНЫЙ		ДАТА РЕШЕНИЯ СУДА
ДА	ДА		ДА		__.__.____
БЕЗРАБОТНЫЙ			ДАТА РЕШЕНИЯ ОРГАНА СЛУЖБЫ ЗАНЯТОСТИ
ДА


ЛИТЕРА _____	N ______	ГОД _______	БЛОК А


1.8. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС
Внесено на основании документов (согласовано)
ИНВАЛИД I ГРУППЫ		ИНВАЛИД II ГРУППЫ			ИНВАЛИД III ГРУППЫ
ДА		ДА			ДА
ИНВАЛИД ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ		ИНВАЛИД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ			ВЕТЕРАН ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ
ДА		ДА			ДА
ВЕТЕРАН БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ		ВЕТЕРАН ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ			ВЕТЕРАН ТРУДА
ДА		ДА			ДА
ЛИЦО, ПОСТРАДАВШЕЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ, ВООРУЖЕННЫХ МЕЖНАЦИОНАЛЬНЫХ (МЕЖЭТНИЧЕСКИХ) КОНФЛИКТОВ					ЛИЦО ИЗ ИХ ЧИСЛА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
ДА					ДА
ИНОЙ СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (УКАЗАТЬ)
1.8.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ
ДАТА ВЫДАЧИ	НОМЕР		СРОК ДЕЙСТВИЯ				НЕ ВЫДАВАЛАСЬ
__.__.____			до __.__.____				ДА
1.8.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ
Записано со слов с устного согласия			Внесено на основании документов (согласовано)
ОБЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ		ИНВАЛИДНОСТЬ С ДЕТСТВА				ИНЫЕ ПРИЧИНЫ (УКАЗАТЬ)
ДА		ДА
1.8.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА/ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА
ДАТА ВЫДАЧИ	НОМЕР		СРОК ДЕЙСТВИЯ				НЕ ВЫДАВАЛАСЬ
__.__.____			до __.__.____				ДА
1.8.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОГРАНИЧЕНИЙ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА
Внесено на основании документов (согласовано)
СПОСОБНОСТЬ		1 СТЕПЕНЬ		2 СТЕПЕНЬ			3 СТЕПЕНЬ
К САМООБСЛУЖИВАНИЮ		ДА		ДА			ДА

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и «Техэксперт»