В Министерство труда и социальной защиты Республики Крым

____________________________________

____________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

дата рождения _______________________,

проживающего(ей) по адресу: ___________

____________________________________

____________________________________,

абонентский номер телефонной связи ____________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

серия _______ N ______________________

выдан

____________________________________

(орган и дата выдачи)

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении субсидии отдельным категориям граждан

Прошу предоставить мне субсидию на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ земельного участка и домовладения, расположенных по адресу: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации на основании Договора от "___" ________ 20___ г. N ______, заключенного с ____________________

__________________________________________________________________________,

как:

участнику Великой Отечественной войны, инвалиду войны, ветерану боевых действий, члену семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий, статус которым установлен в соответствии с Федеральным законом от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах";

многодетной семье, статус которой установлен в соответствии с Законом Республики Крым от 17 декабря 2014 года N 39-ЗРК/2014 "О социальной поддержке многодетных семей в Республике Крым";

малоимущему гражданину, в том числе малоимущей семье с детьми, статус которым установлен в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи".

Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства по адресу: ____________________________________________________________________

Сведения о члене (членах) семьи гражданина:

1) ________________________________________________________________________

(указываются степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

2) ________________________________________________________________________

(указываются степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

3) ________________________________________________________________________

(указываются степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1) ________________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________________;

3) ________________________________________________________________________.

В соответствии с настоящим заявлением я:

даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий в связи с обращением за предоставлением субсидии;

сообщаю, что средства субсидии будут использованы в целях и в соответствии с порядком внесения платы, установленным пунктом 13 типовой формы договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации (приложение N 8 к Правилам подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 года N 1547) либо в соответствии с иным порядком внесения платы, если таковой установлен сторонами договора;

подтверждаю, что ознакомлен с условиями и порядком предоставления субсидии.

____ __________ 20__ г.

(дата)

___________________

(подпись)

________________________

(расшифровка подписи)

Я уведомлен о том, что:

- в случае выявления основания для возврата субсидии указанные денежные средства подлежат возврату в бюджет Республики Крым в течение семи дней со дня получения соответствующего требования Министерства;

- при невыполнении требования Министерства о возврате денежных средств в указанный срок они будут взысканы в судебном порядке.

____ __________ 20__ г.

(дата)

___________________

(подпись)

________________________

(расшифровка подписи)

____ __________ 20__ г.

(дата)

___________________

(подпись)

________________________

(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

____ __________ 20__ г.

(дата)

___________________

(подпись)

________________________

(расшифровка подписи)

В Государственное казенное учреждение Республики Крым "Центр социальных выплат, модернизации и укрепления материально-технической базы учреждений социального обслуживания и занятости в Республике Крым"

Заявка

на перечисление субсидии

от "___" ____________ 20___ года

Министерство труда и социальной защиты Республики Крым на основании решения от "___" ____________ 20___ года N _____ о предоставлении субсидии __________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

принятого по результатам рассмотрения заявления о предоставлении субсидии отдельным категориям граждан, просит перечислить средства субсидии на сумму ____________________________________________ руб. ________________ коп., __________________________________________________________________________

(сумма прописью)

на банковские реквизиты (по договору):

Получатель __________________________________

ИНН ________________________________________

КПП ________________________________________

Счет получателя ______________________________

Банк получателя ______________________________

Корр. счет - __________________________________

в ___________________________________________

БИК ________________________________________

Приложение:

- копия заявления о предоставлении субсидии отдельным категориям граждан от _______________ N _____ на _____ л. в 1 экз.;

- копия договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации на ______ л. в 1 экз.

Министр

(лицо, его замещающее)

(подпись)

(Ф.И.О.)

МП

Должность исполнителя

(подпись)

(Ф.И.О.)

Телефон