ФОРМА ЗАПРОСА (ЗАЯВЛЕНИЕ) О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В ______________________________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу) | |
Запрос (заявление) о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка до достижения ребенком возраста трех лет" | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |
Регистрационный номер ________________ | |
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА РЕБЕНКА ДО ДОСТИЖЕНИЯ РЕБЕНКОМ ВОЗРАСТА ТРЕХ ЛЕТ | |
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка до достижения ребенком возраста трех лет. 1. Сведения о заявителе ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | _________________________________ |
Имя | _________________________________ |
Отчество (при наличии) | _________________________________ |
СНИЛС | _________________________________ |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | _________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | _________________________________ |
Место рождения | _________________________________ |
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)) | _________________________________ |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания | _________________________________ |
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака <3> | _________________________________ (номер актовой записи) _________________________________ (дата составления актовой записи) _________________________________ (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) |
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <4> | _________________________________ (номер актовой записи) _________________________________ (дата составления актовой записи) _________________________________ (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) |
Место работы <5> | _________________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента) <6> | _________________________________ |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | _________________________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7> | _________________________________ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Менял (меняла) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящим в состав семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления | _________________________________ ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |
2. Сведения о супруге заявителя <8> | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | _________________________________ |
Имя | _________________________________ |
Отчество (при наличии) | _________________________________ |
СНИЛС | _________________________________ |
Гражданство | _________________________________ |
Реквизиты актовой записи о заключении брака | _________________________________ (номер актовой записи) _________________________________ (дата составления актовой записи) _________________________________ (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | _________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | _________________________________ |
Место рождения | _________________________________ |
Место работы <5> | _________________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента) <6> | _________________________________ |
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | _________________________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <6> | _________________________________ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание) |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) |
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _______________________________ |
3. Сведения о детях заявителя <9> | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | _________________________________ |
Имя | _________________________________ |
Отчество (при наличии) | _________________________________ |
СНИЛС | _________________________________ |
Гражданство | _________________________________ |
Реквизиты актовой записи о рождении | _________________________________ (номер актовой записи) __________________________________ (дата составления актовой записи) __________________________________ (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | _________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | _________________________________ |
Заявитель является для ребенка | родителем/опекуном (нужное подчеркнуть) |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) |