Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты на ребенка до достижения ребенком возраста трех лет"

В ___________________________

(орган, организация)

От

Фамилия

_____________________________

Имя

_____________________________

Отчество (при наличии)

_____________________________

СНИЛС

_____________________________

Паспортные данные (серия, дата выдачи, выдавший орган)

_____________________________

Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания

_____________________________

Прошу ежемесячную выплату выплачивать через:

кредитную организацию

Наименование кредитной организации

_____________________________

БИК кредитной организации

_____________________________

ИНН кредитной организации

_____________________________

КПП кредитной организации

_____________________________

Номер счета заявителя

_____________________________

почтовое отделение

адрес получателя

_____________________________

номер почтового отделения

_____________________________

Дата "__" _____________ 20 __ г.

Подпись заявителя _________