О модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Астраханской области (с изменениями на 2 ноября 2024 года)
Приложение N 3
к модели СДУ
(в ред. Постановления Правительства Астраханской области от 25.04.2024 N 278-П)
Анкета-опросник
для определения индивидуальной потребности гражданина
в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах
по уходу
Литера _____ N ______ год _______ блок А
1. Сведения о гражданине | ||||||||||||||
1.1. Общие сведения | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
фамилия | имя | отчество | ||||||||||||
дата рождения | место рождения | пол | ||||||||||||
__.__.____ |
|
| ||||||||||||
серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации | номер СНИЛС | номер полиса ОМС | ||||||||||||
1.2. Адрес места жительства (пребывания) | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
субъект Российской Федерации | муниципальный район | |||||||||||||
населенный пункт | улица (квартал) | |||||||||||||
дом | строение | корпус | квартира | |||||||||||
1.3. Гражданство | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
гражданин Российской Федерации | лицо без гражданства | гражданин иного государства | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
1.4. Язык | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
родной язык | предпочитает общаться на языке | говорит на русском языке | ||||||||||||
| ||||||||||||||
1.5. Образование | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
не обучался | имеет начальное общее образование | имеет основное общее образование | имеет среднее общее образование | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
имеет начальное профессиональное образование | имеет среднее профессиональное образование | имеет высшее образование | имеет ученую степень | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
получает образование (указать) | ||||||||||||||
1.6. Трудовая деятельность | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
прекратил | не осуществлял | осуществляет | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
1.7. Правовой статус | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
дееспособный | ограниченно дееспособный | недееспособный | дата решения суда | |||||||||||
|
|
| __.__.____ | |||||||||||
безработный | дата решения органа службы занятости | |||||||||||||
| ||||||||||||||
1.8. Социальный статус | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
инвалид I группы | инвалид II группы | инвалид III группы | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
инвалид Великой Отечественной войны | инвалид боевых действий | ветеран Великой Отечественной войны | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
ветеран боевых действий | ветеран военной службы | ветеран труда | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов | лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
иной социальный статус (указать) | ||||||||||||||
1.8.1. Справка об инвалидности | ||||||||||||||
дата выдачи | номер | срок действия | не выдавалась | |||||||||||
__.__.____ | до __.__.____ |
| ||||||||||||
1.8.2. Причина инвалидности | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
общее заболевание | инвалидность с детства | иные причины (указать) | ||||||||||||
|
| |||||||||||||
1.8.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида / индивидуальная программа реабилитации инвалида | ||||||||||||||
дата выдачи | номер | срок действия | не выдавалась | |||||||||||
__.__.____ | до __.__.____ |
| ||||||||||||
1.8.4. Степень выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
способность | 1 степень | 2 степень | 3 степень | |||||||||||
к самообслуживанию |
|
|
| |||||||||||
к передвижению |
|
|
| |||||||||||
к ориентации |
|
|
| |||||||||||
к общению |
|
|
| |||||||||||
к обучению |
|
|
| |||||||||||
к трудовой деятельности |
|
|
| |||||||||||
к контролю за своим поведением |
|
|
| |||||||||||
1.9. Семейное положение | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
холост (не замужем) | женат (замужем) | разведен (разведена) | вдовец (вдова) | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
1.10. Проживание | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
один (одна) | с супругом (супругой) | с детьми (с одним ребенком) | с родителями (с одним родителем) | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
с опекуном (в семье опекуна) | с родственником (в семье родственника) | с иным человеком (в семье иного человека) | в приемной семье | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
2. Место жительства (проживания) | ||||||||||||||
2.1. Вид жилого помещения | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
жилой дом | часть жилого дома | квартира | часть квартиры | комната | ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
2.2. Специфика жилого помещения | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
ветхое (имеющее высокую степень износа) | аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) | наличие трещин, проломов | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
подтверждающий документ (указать) | ||||||||||||||
2.3. Доступность жилого помещения | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
наличие домофона при входе на территорию | наличие охраны на территории | наличие собаки на территории | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
наличие пандуса у подъезда | наличие домофона при входе в подъезд | наличие охраны (консьержа) в подъезде | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
наличие пандуса в подъезде | наличие лифта | наличие запорных устройств на этаже | ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
подъезд (указать) | этаж (указать) | |||||||||||||
2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км) | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
от поликлиники | от аптеки | от магазина | от остановки общественного транспорта | |||||||||||
от центра социального обслуживания | от почтового отделения | от банка | от организации бытового обслуживания | |||||||||||
3. Среднедушевой доход | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
размер среднедушевого дохода (руб.) | ||||||||||||||
4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно | ||||||||||||||
основания имеются | основания не имеются | |||||||||||||
|
| |||||||||||||