О модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Астраханской области (с изменениями на 2 ноября 2024 года)
Заключение
о нуждаемости в социальном обслуживании
и форме социального обслуживания
установлено наличие потребности в получении | |
социальных услуг в форме социального обслуживания на дому |
|
социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания |
|
срочных социальных услуг |
|
социального сопровождения |
|
Литера _________ N _________ год _________ блок В
1. Основные показатели состояния здоровья | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
1.1. Дыхание | |||||||||||||||
дышит самостоятельно | нуждается в ингаляциях | требуется кислород | трахеостомия | ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
1.2. Кожные покровы | |||||||||||||||
в норме | сыпь, покраснение | гематомы, раны | пролежни | ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
местоположение пролежней (указать) | |||||||||||||||
1.3. Зрение | |||||||||||||||
в норме | в норме с очками (линзами) | снижено | потеряно | ||||||||||||
да |
|
|
| ||||||||||||
очки (линзы) используются | очки (линзы) не используются | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
1.4. Слух | |||||||||||||||
в норме | в норме со слуховым аппаратом | снижен | потерян | ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
слуховой аппарат используется | слуховой аппарат не используется | ||||||||||||||
|
| ||||||||||||||
1.5. Полость рта (зубы) | |||||||||||||||
имеются зубы | имеются протезы | отсутствуют зубы | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
1.6. Масса тела | |||||||||||||||
в норме | избыточная | недостаточная | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
1.7. Наличие падений за последние 3 месяца | |||||||||||||||
не было | были редко (1 - 2 раза) | были часто (3 - 6 раз) | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
1.8. Наличие болей | |||||||||||||||
постоянные | периодические | редкие | отсутствуют | ||||||||||||
|
|
| да | ||||||||||||
локализация (указать) | |||||||||||||||
1.9. Наличие нарушений речи | |||||||||||||||
не препятствуют общению | препятствуют общению | отсутствуют | |||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
владение навыками альтернативной или дополнительной коммуникации (указать) | |||||||||||||||
1.10. Наличие аллергических реакций | |||||||||||||||
частые | периодические | редкие | отсутствуют | ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
что вызывает (указать) | |||||||||||||||
1.11. Наличие протезов | |||||||||||||||
верхних конечностей | нижних конечностей | иные (указать) | отсутствуют | ||||||||||||
|
|
| |||||||||||||
1.12. Наличие зондов (катетеров), стом | |||||||||||||||
в желудке | в кишечнике | в мочевом пузыре | в ином месте (указать) | отсутствуют | |||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
2. Дополнительные показатели состояния здоровья | |||||||||||||||
2.1. Информация о медицинских осмотрах | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
вид | дата проведения (указать) | ||||||||||||||
последняя консультация участкового врача или врача общей практики | |||||||||||||||
последняя консультация врача специалиста (указать) | |||||||||||||||
последняя диспансеризация | |||||||||||||||
последний профилактический осмотр | |||||||||||||||
последняя госпитализация (указать причину) | |||||||||||||||
последний приезд скорой помощи (указать причину) | |||||||||||||||
медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать) | |||||||||||||||
2.2. Информация о медицинских статусах | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
вид | подтверждение | с какого времени (указать) | |||||||||||||
находится на диспансерном наблюдении |
| ||||||||||||||
имеет статус паллиативного пациента |
| ||||||||||||||
группа здоровья (указать) | группа диспансерного наблюдения (указать) | ||||||||||||||
3. Обеспеченность техническими средствами реабилитации | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
вид | имеется в наличии | получено по ИПРА | не используется | неисправно | |||||||||||
кровать функциональная механическая |
|
|
|
| |||||||||||
кровать функциональная электрическая |
|
|
|
| |||||||||||
боковое ограждение для кровати (совместимое с кроватью) |
|
|
|
| |||||||||||
противопролежневый матрац трубчатый |
|
|
|
| |||||||||||
противопролежневый матрац ячеистый |
|
|
|
| |||||||||||
противопролежневая подушка для сидения |
|
|
|
| |||||||||||
подушка для позиционирования/валик |
|
|
|
| |||||||||||
лестница для подъема больного с жесткими перекладинами, 4-ступенчатая |
|
|
|
| |||||||||||
диск поворотный для пересаживания |
|
|
|
| |||||||||||
опора под спину / опора для сиденья |
|
|
|
| |||||||||||
скользящая простынь / скользящий рукав |
|
|
|
| |||||||||||
скользящая доска для пересаживания |
|
|
|
| |||||||||||
прикроватный столик |
|
|
|
| |||||||||||
поручень прикроватный |
|
|
|
| |||||||||||
пояс вспомогательный для перемещения / пояс-ремень |
|
|
|
| |||||||||||
ходунки-опоры / ходунки шагающие |
|
|
|
| |||||||||||
поднос с фиксатором для установки на ходунки (совместимый с ходунками) |
|
|
|
| |||||||||||
трость опорная / трость многоопорная |
|
|
|
| |||||||||||
костыли подмышечные с устройством противоскольжения |
|
|
|
| |||||||||||
костыли с опорой под локоть с устройством противоскольжения |
|
|
|
| |||||||||||
кресло-коляска с ручным приводом комнатная |
|
|
|
| |||||||||||
кресло-коляска с ручным приводом прогулочная |
|
|
|
| |||||||||||
кресло-коляска с ручным приводом для лиц с большим весом комнатная |
|
|
|
| |||||||||||
кресло-стул с санитарным оснащением / кресло-туалет |
|
|
|
| |||||||||||
насадка на унитаз с поручнем |
|
|
|
| |||||||||||
опора для туалета / поручень для туалета |
|
|
|
| |||||||||||
ступеньки с поручнем / ступеньки без поручня |
|
|
|
| |||||||||||
сиденье для ванной / сиденье для ванной поворотное |
|
|
|
| |||||||||||
стул/табурет для мытья в ванне (душе) |
|
|
|
| |||||||||||
ванна-простыня для мытья в постели |
|
|
|
| |||||||||||
ванна для мытья в постели каркасная |
|
|
|
| |||||||||||
ванна для мытья в постели надувная |
|
|
|
| |||||||||||
ванночка для мытья головы / ванночка для мытья головы надувная |
|
|
|
| |||||||||||
иное (указать) | |||||||||||||||
4. Определение уровня нуждаемости в уходе | |||||||||||||||
оцениваемые действия | оценочная шкала (баллы) | ||||||||||||||
выполняет действия, соблюдая условия: | выполняет действия или неправильно (неадекватно), или нерегулярно, или не полностью (частично), или за ненормативное время (не выполняются три из четырех условий) | не выполняет действия (все четыре условия не выполняются) | |||||||||||||
1. правильно (адекватно) | |||||||||||||||
2. регулярно (привычно) | |||||||||||||||
3. полностью | |||||||||||||||
4. нормативно (по времени) | |||||||||||||||
готовить горячую пищу | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||||||
открывать упаковки, нарезать на куски, разогревать готовую еду, раскладывать на тарелки, подавать | 0 | 1 | 2 | ||||||||||||
есть, пользуясь столовыми приборами | 0 | 1 | 2 | ||||||||||||
пить, удерживая стакан (чашку) рукой (руками) | 0 | 1 | 2 | ||||||||||||
надевать и снимать одежду и обувь | 0 | 1 | 2 | ||||||||||||
осуществлять утренний и вечерний туалет | 0 | 1 | 2 | ||||||||||||
мыться (в ванной комнате, в душе, бане, ином приспособленном месте) | 0 | 1 | 2 | ||||||||||||
контролировать мочеиспускание и (или) дефекацию | 0 | 1 | 2 | ||||||||||||
пользоваться туалетом (абсорбирующим бельем) | 0 | 1 | 2 | ||||||||||||
осуществлять гигиену после опорожнения | 0 | 1 | 2 | ||||||||||||
менять положение тела, ложиться, садиться, вставать с кровати на ноги | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||||||
пересаживаться с кровати на стул (кресло, кресло-коляску, диван) и обратно, сидеть | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||||||
передвигаться по дому без или с помощью технических средств реабилитации (иных вспомогательных приспособлений) | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||||||
выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом, уезжать из дома и возвращаться обратно | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||||||
понимать обращенную речь, понятно излагать мысли в доступной форме, используя речь, жесты, мимику, письмо, картинки | 0 | 2 | 4 | ||||||||||||
ориентироваться во времени и окружающей обстановке (месте) | 0 | 2 | 4 | ||||||||||||
обеспечивать личную безопасность, поддерживать здоровье, избегать потенциальных угроз | 0 | 2 | 4 | ||||||||||||
обеспечивать свой досуг, заниматься любым ручным трудом | 0 | 1 | 2 | ||||||||||||
поддерживать межличностные отношения (родственные, товарищеские, приятельские, дружеские) | 0 | 1 | 2 | ||||||||||||
обеспечивать чистоту и порядок в доме, стирать | 0 | 1,5 | 3 | ||||||||||||
совершать покупки | 0 | 1,5 | 3 |
итоговая сумма баллов | |||