В ____________________________________________

                               (наименование органа местного самоуправления

                             ______________________________________________

                                   муниципального образования области)

                             _____________________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                             проживающего по адресу: ______________________

                             ______________________________________________

                             ______________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о принятии на учет граждан, нуждающихся в предоставлении

        жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного

                      фонда социального использования

    Прошу принять меня, ___________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

и членов моей семьи _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., степень родства или свойства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на  учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам

найма  жилых  помещений  жилищного фонда социального использования (далее -

учет).

    Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  я и члены моей семьи являемся

гражданами Российской Федерации, проживаем на территории

__________________________________________________________________________,

(наименование  городского  округа, муниципального округа или муниципального

                                 района)

являемся по установленным Жилищным кодексом Российской Федерации основаниям

нуждающимися  в  жилых  помещениях, а также подтверждаю, что я и члены моей

семьи  не  признаны  и  не  имеем  оснований быть признанными малоимущими в

порядке,  установленном  Законом  Липецкой  области  от 5 августа 2005 года

N 208-ОЗ "О порядке признания граждан малоимущими в целях предоставления им

по  договорам  социального  найма  жилых помещений муниципального жилищного

фонда".

    Мне  известно, что в случае выявления после принятия меня и членов моей

семьи  на  учет недостоверности представленных мною сведений я и члены моей

семьи будем сняты с учета.

    Я и члены моей семьи согласны на проверку органом, осуществляющим учет,

представленных сведений.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    - _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    - _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    - _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    - _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    В  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N  152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих

персональных  данных, включающих: фамилию, имя, отчество, число, месяц, год

рождения,  адрес  места жительства (места пребывания), реквизиты документа,

удостоверяющего  личность,  сведения  о  дате выдачи указанного документа и

выдавшем  его  органе; персональных данных лиц, в отношении которых являюсь

законным  представителем, включающих: фамилию, имя, отчество, число, месяц,

год   рождения,   адрес  места  жительства  (места  пребывания),  реквизиты

документа,    подтверждающего   родственные   отношения,   или   документа,

удостоверяющего  личность  лиц  старше  14  лет,  сведения  о  дате  выдачи

указанного документа и выдавшем его органе.

    Разрешаю

___________________________________________________________________________

  (наименование органа местного самоуправления муниципального образования

                                  области)

запрашивать   у   третьих   лиц   дополнительные  сведения,  которые  могут

потребоваться  для  принятия  на  учет,  а  также  запрашивать  недостающие

документы  и  использовать данную информацию при решении вопроса о принятии

на учет или об отказе в принятии на учет.

    Согласие   на   обработку  персональных  данных  совершеннолетних  лиц,

указанных в качестве членов моей семьи, прилагаю.

    Целью  обработки персональных данных является принятие на учет граждан,

нуждающихся  в  предоставлении  жилых  помещений  по  договорам найма жилых

помещений жилищного фонда социального использования.

    Обработка  персональных  данных  включает  в  себя совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N   152-ФЗ   "О  персональных  данных":  сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

    Обработка  персональных данных может быть как автоматизированная, так и

без использования средств автоматизации.

    Настоящее согласие действует с даты его подписания до даты его отзыва в

письменной  форме  в  соответствии  с частью 2 статьи 9 Федерального закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

    Субъект персональных данных:

Дата

________________";