Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
в филиал казенного учреждения Удмуртской Республики "Республиканский центр социальных выплат"
_____________________________________________________
Прошу предоставить возмещение стоимости проезда на платной основе по мостовому переходу через реку Каму у города Камбарки в: | |
медицинскую организацию (кроме дневного стационара) | |
дневной стационар | |
Являюсь (нужное отметить знаком V): | |
мужчиной старше 60 лет | |
женщиной старше 55 лет | |
инвалидом | |
несовершеннолетним ребенком | |
ветераном боевых действий | |
инвалидом боевых действий | |
беременной женщиной | |
ветераном боевых действий, не получившим удостоверение единого образца, и | |
отношусь к следующей категории (нужное отметить знаком V): | |
военнослужащие, в том числе уволенные в запас (отставку), лица рядового и | |
начальствующего состава органов внутренних дел, войск национальной гвардии и органов государственной безопасности, сотрудники учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, направленные в другие государства органами государственной власти Российской Федерации и принимавшие участие в боевых действиях при исполнении служебных обязанностей в этих государствах, а также принимавшие участие в соответствии с решениями органов государственной власти Российской Федерации в боевых действиях на территории Российской Федерации; | |
военнослужащие органов федеральной службы безопасности, в том числе | |
уволенные в запас (отставку), выполнявшие задачи по отражению вооруженного вторжения на территорию Российской Федерации, а также в ходе вооруженной провокации на Государственной границе Российской Федерации и приграничных территориях субъектов Российской Федерации, прилегающих к районам проведения специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики; | |
лица, поступившие в созданные по решению органов государственной власти | |
Российской Федерации добровольческие формирования, содействующие выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области; | |
лица, принимавшие в соответствии с решениями органов государственной власти | |
Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики участие в боевых действиях в составе Вооруженных Сил Донецкой Народной Республики, Народной милиции Луганской Народной Республики, воинских формирований и органов Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики; | |
лица, заключившие контракт (имевшие иные правоотношения) с организациями, | |
содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области; | |
лица, направлявшиеся для обеспечения выполнения задач в ходе специальной | |
военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, отработавшие установленный при направлении срок либо откомандированные досрочно по уважительным причинам. | |
1. Сведения о заявителе | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
СНИЛС | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |||
Реквизиты записи акта о рождении <2> | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | да/нет | ||
(нужное подчеркнуть) | |||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||
Адрес места жительства <3> | |||
Номер полиса ОМС <4> | |||
Наименование медицинской организации, поставившей на учет в связи с беременностью (с указанием адреса) <4> | |||
Сведения о направлении медицинской организацией в медицинскую организацию <5> | |||
Контактные данные заявителя (номер телефона, адрес электронной почты) | |||
2. Сведения о представителе <6> | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
СНИЛС | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | |||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||
Вид представителя | родитель/опекун/попечитель/представитель по доверенности | ||
(нужное подчеркнуть) | |||
3. Способ осуществления выплаты возмещения стоимости проезда | |||
Наименование кредитной организации | |||
БИК кредитной организации | |||
Номер счета заявителя | |||
4. К заявлению прилагаю следующие документы (сведения): | |||
"__" __________ 20__ года (дата) | Подпись заявителя | ||
________________
<1> В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.
<2> Заполняется в случае направления в медицинскую организацию несовершеннолетнего ребенка. В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.
<3> Указывается адрес места жительства (пребывания).
<4> Заполняется при подаче заявления беременной женщиной.
<5> Указывается наименование медицинской организации, выдавшей направление, дата выдачи направления, номер направления, наименование организации, в которую выдано направление.
<6> Заполняется в случае подачи заявления лицом, действующим по доверенности, родителем несовершеннолетнего ребенка, опекуном, попечителем.