В Департамент труда и социальной защиты населения города Севастополя

от

___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства

___________________________________________.

Место рождения:

___________________________________________.

Дата рождения: число _______ месяц _______ год ________.

Контактный телефон _________________________

СОГЛАСИЕ

совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на совместное проживание совершеннолетнего подопечного с опекуном (попечителем)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на принятие в семью и проживание недееспособного(-ой)/ограниченно дееспособного(-ой) _____________________________________ на правах опекаемого (подопечного).

"___" _____________ г.

(дата)

_____________

(подпись)

/_____________________/

(Ф.И.О.)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: серия ___________ N ______________________,

выдан ___________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

являясь законным представителем несовершеннолетнего (заполняется в случае представления интересов несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения, номер свидетельства о рождении или паспорта несовершеннолетнего)

зарегистрированного по адресу: ______________________________________________,

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях получения государственной услуги "Установление опеки в отношении совершеннолетних недееспособных лиц, попечительства в отношении ограниченно дееспособных лиц, патронажа над совершеннолетними дееспособными лицами, освобождение опекуна совершеннолетнего недееспособного лица, попечителя ограниченно дееспособного лица, помощника совершеннолетнего дееспособного лица от исполнения своих обязанностей" даю согласие Департаменту труда и социальной защиты населения города Севастополя (далее - оператор), ОГРН 1159204022922, ИНН/КПП 9201510255/920101001, юридический адрес: 299053, г. Севастополь, ул. Руднева, д. 40, на обработку персональных данных моих/несовершеннолетнего ______________________________ (нужное подчеркнуть),

(ФИО несовершеннолетнего)

а именно: фамилия, имя, отчество (при наличии), год, месяц, дата рождения, место рождения, адрес места жительства, семейное положение, социальное положение, другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня/несовершеннолетнего _______________________________ (нужное подчеркнуть)

(ФИО несовершеннолетнего)

законодательства Российской Федерации для осуществления оператором функции по установлению опеки над совершеннолетним недееспособным лицом, попечительства над ограниченно дееспособным лицом, назначению помощника для совершеннолетнего дееспособного лица, нуждающегося в патронаже (нужное подчеркнуть).

Предоставляю право осуществлять передачу моих/несовершеннолетнего _______________________________ (нужное подчеркнуть)

(ФИО несовершеннолетнего)

персональных данных и их дальнейшую обработку, включающую в себя сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, в целях реализации действующего законодательства при обязательном соблюдении мер, обеспечивающих их защиту, и при условии, что их прием и обработка осуществляются лицом, обязанным соблюдать требования по защите и обработке персональных данных.

Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" _____________ г.

(дата)

_____________

(подпись)

/_____________________/

(Ф.И.О.)