"Приложение 1
к Положению
о порядке назначения и выплаты
государственной социальной помощи
на основании социального контракта
в Чукотском автономном округе
Директору ______________________________________
филиала Государственного казенного учреждения
"Чукотский окружной комплексный Центр
социального обслуживания населения"
гражданина _____________________________________
_______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ________________________
________________________________________________
контактный телефон: ____________________________
от себя лично, от имени с воей семьи (нужное
подчеркнуть)
________________________________________________
________________________________________________
(сведения о документе, удостоверяющем личность
заявителя, (наименование, серия и номер, кем и
когда выдан)
зарегистрированной (го) по адресу: _____________
________________________________________________
фактически проживающей (го) по адресу:
________________________________________________
________________________________________________
Контактный телефон _____________________________
Сведения о представителе заявителя _____________
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя
полностью)
________________________________________________