ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче сертификата на региональный материнский (семейный) капитал, сертификата на региональный материнский (семейный) капитал при рождении (усыновлении или удочерении) второго ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству ___________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации)
7. Адрес места жительства _________________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания)
Тел. сот. _________________ дом. __________________ раб. __________________
8. Сведения о законном представителе или доверенном лице __________________
___________________________________________________________________________
8.1. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
8.2. Адрес места жительства _______________________________________________