ЗАЯВЛЕНИЕ о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) на улучшение жилищных условий или получение образования ребенком (детьми) при их перечислении юридическому лицу
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
3. Серия и номер сертификата ______________________________________________
4. Сертификат выдан _______________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства _________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания)
6. Контактный телефон _____________________________________________________
7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением)
которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки _______
8. Сведения о представителе _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
контактный телефон)
9. Документ, удостоверяющий личность заявителя ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Направление расходования средств материнского капитала ________________