"Приложение
к Положению о единовременной выплате
при рождении первого ребенка"
Директору _______________________ филиала
Государственного казенного учреждения
"Чукотский окружной комплексный
Центр социального обслуживания населения"
от гражданина ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
_________________________________________
_________________________________________
Контактный телефон: _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременной выплаты при рождении первого ребенка
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) <1>: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
СНИЛС _____________________________________________________________________
Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):
┌═‰
│ │ да, ___________________________________________________________________