В Министерство труда и социальной защиты Республики Крым

от гр. __________________________________

(Ф.И.О.)

Дата рождения _________________________

Адрес регистрации по месту жительства _______________________________________

_______________________________________

Адрес места фактического проживания _______________________________________

_______________________________________

Паспорт: номер ____________ серия _______

Выдан: _______________________________________

Телефон _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне в соответствии с Законом Республики Крым от 17 декабря 2014 года N 42-ЗРК/2014 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших должности государственной гражданской службы Республики Крым", замещавшему должность __________________________________________________________________________,

(наименование последней государственной должности или должности государственной гражданской службы)

пенсию за выслугу лет.

Страховую пенсию по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть) получаю в __________________________________________________________________________.

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

Выплату пенсии за выслугу лет прошу осуществлять путем перечисления денежных средств через:

- кредитную организацию (счет) ______________________________________________;

- отделение почтовой связи Федерального государственного унитарного предприятия "Почта Крыма" ____________________________________________________________.

"___" _______________ 20___ г.

______________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано

"____" _____________ 20____ г. под N _____

______________________________________

(должность лица, принявшего документы)

___________

(подпись)

______________________

(фамилия, инициалы)

М.П. органа, в котором государственный гражданский служащий замещал должность перед увольнением

Заявление зарегистрировано

"___" _____________ 20___ г. под N _______

______________________________________

(должность лица, принявшего документы)

___________

(подпись)

______________________

(фамилия, инициалы)

М.П. Министерства труда и социальной защиты Республики Крым

_______________________________________

(руководителю органа местного самоуправления муниципального образования в Республике Крым, в котором заявитель замещал должность муниципальной службы)

от гр. __________________________________

(Ф.И.О.)

Дата рождения _________________________

Адрес: _________________________________

_________________________________

Паспорт: номер ____________ серия _______

Выдан: ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Республики Крым от 28 июня 2016 года N 256-ЗРК/2016 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших должности муниципальной службы в Республике Крым", нормативно-правовым актом органа местного самоуправления об утверждении порядков определения среднемесячного заработка, исходя из которого исчисляется размер пенсии за выслугу лет, назначения, выплаты пенсии за выслугу лет, перерасчета ее размера лицам, замещавшим должности муниципальной службы в органе местного самоуправления, от "___" ____________ 20___ г. N _____ прошу назначить (пересчитать, приостановить, возобновить, прекратить) мне, замещавшей должность муниципальной службы,

__________________________________________________________________________,

пенсию за выслугу лет к страховой пенсии по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть), которую получаю в ____________________________________________.

(наименование территориального органа

Фонда пенсионного и социального страхования

Российской Федерации)

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _________________________________.

При перемене места жительства, назначении пенсии либо иной выплаты по линии другого ведомства, поступлении на государственную службу Российской Федерации, замещении государственной должности Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок со дня наступления указанных обстоятельств сообщить об этом в орган местного самоуправления, в котором назначена пенсия за выслугу лет.

"___" __________ 20___ г.

Подпись заявителя _____________________________

Заявление зарегистрировано

"___" ____________ 20___ г. под N _____

_____________________________________

(должность лица, принявшего заявление)

__________

(подпись)

________________________

(фамилия, инициалы)

Дата передачи заявления и документов в Комиссию:

"___" __________ 20___ г.

Руководителю _______________________________________

_______________________________________

(исполнительный орган Республики Крым, уполномоченный Советом министров Республики Крым по вопросам пенсионного обеспечения государственных гражданских служащих и лиц, замещающих государственные должности Республики Крым)

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

______________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________

______________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

выдан: ________________________________

"____" _________________ г.

телефон: _______________________________

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

настоящим даю свое согласие

________________________________________________

(исполнительный орган Республики Крым,

уполномоченный Советом министров

Республики Крым по вопросам

пенсионного обеспечения государственных

гражданских служащих и лиц,

замещающих государственные должности

Республики Крым)

расположенному по адресу: __________________________________________________,

на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей, связанных с рассмотрением моих документов на Комиссии по включению периодов замещения отдельных должностей руководителей и специалистов на предприятиях, в учреждениях и организациях, опыт и знание работы в которых были необходимы государственным гражданским служащим Республики Крым для выполнения должностных обязанностей по замещаемой должности государственной гражданской службы Республики Крым, для установления пенсии за выслугу лет государственным гражданским служащим Республики Крым, и распространяется на следующую информацию:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, место рождения, данные документа, удостоверяющего личность (тип документа, серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи), адрес места жительства, адрес места пребывания, сведения, содержащиеся в предоставленных мною документах.

Я проинформирован(а) о том, что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств в отношении моих персональных данных, предоставляемых для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Данное согласие действует до момента отзыва моего согласия на обработку моих персональных данных, мне разъяснен порядок отзыва моего согласия на обработку моих персональных данных.

____________

(подпись)

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

"___" ____________ 20__