Руководителю
_____________________________________
(наименование бюджетного учреждения
_____________________________________
Омской области - многофункционального
_____________________________________
центра предоставления государственных
_____________________________________
и муниципальных услуг)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты члену семьи
погибшего (умершего) гражданина, призванного на военную
службу по мобилизации (далее - мобилизованный)