III. Согласие одного из родителей мобилизованного
(заполняется в случае, если заявитель является одним
из родителей, отсутствует согласие другого родителя,
оформленное в произвольной форме, подлинность подписи
которого заверена в установленном законодательством порядке)
12. Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя погибшего (умершего) мобилизованного)
__________________________________________________________________________,
паспорт серии _________, N ____________ кем и когда выдан _________________
__________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
выражаю свое согласие на получение выплаты заявителем
"__" __________ 20___ г. __________________ _______________________________
(подпись родителя) (инициалы, фамилия родителя)
13. Сообщаю реквизиты счета для перечисления выплаты:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
БИК _______________________________ N счета ______________________________.
14. В случае принятия решения об отказе в предоставлении выплаты прошу
направить соответствующее уведомление в форме документа на бумажном
носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:
__________________________________________________________________________.
15. Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная информация
является полной и достоверной.
16. Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, и ______________________________________________________________________
(наименование бюджетного учреждения Омской области -
__________________________________________________________________________,
многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных