В Министерство экономического

                                        развития, промышленности и торговли

                                              Калининградской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

________________________________________ (далее - юридическое лицо), в лице

            (полное наименование юридического лица с указанием

                      организационно-правовой формы)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица, представителя

                            (по доверенности)

__________________________________________________________________________,

                   (основной вид деятельности по ОКВЭД)

__________________________________________________________________________,

 (место нахождения и адрес юридического лица (индекс, город, район и т.д.)

__________________________________________________________________________,

                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

ОГРН ____________________, ИНН ___________________.

    В  целях  размещения  объекта социально-культурного назначения, объекта

коммунально-бытового  назначения,  реализации  масштабного  инвестиционного

проекта (нужное подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

        (наименование масштабного инвестиционного проекта (объекта

социально-культурного назначения, объекта коммунально-бытового назначения),

наличие масштабного инвестиционного проекта (объекта социально-культурного

  назначения, объекта коммунально-бытового назначения) в государственных

программах Российской Федерации, государственных программах Калининградской

 области, муниципальных программах, предполагаемое место реализации, общий

       объем инвестиций, предполагаемый срок начала финансирования,

                  планируемый срок ввода в эксплуатацию)

соответствующего    критериям,    установленным    статьей    19.2   Закона

Калининградской  области  от  21  декабря  2006 года N 105 "Об особенностях

регулирования  земельных  отношений на территории Калининградской области",

просит  предоставить  земельный  участок  (земельные  участки) в аренду без

проведения торгов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (кадастровый номер (кадастровые номера), сведения о правах на земельный

 участок (земельные участки), местоположение, категория, вид разрешенного

  использования, наличие установленных границ, площадь земельного участка

   (земельных участков) - при наличии сведений в Едином государственном

  реестре недвижимости, наличие на земельном участке зданий, сооружений,

                   объектов незавершенного строительства

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (иная информация - по усмотрению юридического лица)

    На испрашиваемом (испрашиваемых) земельном участке (земельных участках)

расположен  (расположены)/не  расположен  (не расположены) объект (объекты)

недвижимого имущества Калининградской области, который (которые) необходимо

вывести  из  эксплуатации  и (или) снести в целях предоставления земельного

участка  (земельных участков), находящегося (находящихся) в государственной

собственности  Калининградской  области, в аренду без проведения торгов для

размещения     объекта     социально-культурного     назначения,    объекта

коммунально-бытового  назначения,  реализации  масштабного  инвестиционного

проекта (нужное подчеркнуть):

__________________________________________________________________________,

   (кадастровый номер (кадастровые номера), сведения о правах на объект

                          (объекты) недвижимости)

    Подавая   настоящее   заявление,   юридическое   лицо   берет  на  себя

обязательство  по  выводу  из  эксплуатации и (или) сносу такого имущества,

утилизации  его  составных  частей и материалов (при необходимости) за счет

собственных  и  (или)  привлеченных  средств  без  последующего  возмещения

понесенных  затрат  за  счет  средств  областного бюджета в случае принятия

Правительством  Калининградской  области  решения  о  наличии оснований для

принятия  решения о ликвидации, о согласовании ликвидации (даче согласия на

осуществление  ликвидации)  недвижимого  имущества Калининградской области,

предлагаемого к выводу из эксплуатации и (или) сносу в целях предоставления

земельного  участка  (земельных  участков),  находящегося  (находящихся)  в

государственной   собственности   Калининградской  области,  в  аренду  без

проведения  торгов для размещения объекта социально-культурного назначения,

объекта   коммунально-бытового   назначения   или   реализации  масштабного

инвестиционного проекта (нужное подчеркнуть) <*>.

    Юридическое  лицо  обязуется  в  случае  отказа  от  размещения объекта

социально-культурного  назначения,  объекта коммунально-бытового назначения

или  реализации  масштабного  инвестиционного  проекта  возместить реальный

ущерб,   причиненный   Калининградской   области   в  связи  с  выводом  из

эксплуатации и (или) сносом недвижимого имущества Калининградской области в

целях  предоставления земельного участка (земельных участков), находящегося

(находящихся)  в  государственной  собственности Калининградской области, в

аренду  без  проведения торгов для размещения объекта социально-культурного

назначения,   объекта   коммунально-бытового   назначения   или  реализации

масштабного инвестиционного проекта (нужное подчеркнуть) <*>.

    Настоящим заявлением подтверждаю, что:

    - юридическое   лицо   не  находится  в  процессе   реорганизации   (за

исключением   реорганизации  в  форме  присоединения  к  заявителю  другого

юридического  лица),  ликвидации,  в отношении юридического лица не введена

процедура банкротства либо деятельность юридического лица не приостановлена

в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

    - юридическое  лицо  на первое число месяца, предшествующего  месяцу, в

котором подано заявление, не имеет просроченной задолженности по возврату в

областной  бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, а также иной просроченной

(неурегулированной)   задолженности   по   денежным   обязательствам  перед

Калининградской  областью,  неисполненной  обязанности  по  уплате налогов,

сборов,  страховых  взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

    - юридическое  лицо не является иностранным юридическим лицом,  а также

российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале которого

доля  участия  иностранных  юридических  лиц,  местом  регистрации  которых

является    государство   или   территория,   включенные   в   утвержденный

Министерством   финансов   Российской   Федерации   перечень  государств  и

территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения и

(или)  не  предусматривающих  раскрытия  и  предоставления  информации  при

проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50

процентов;

    - в   реестре   дисквалифицированных   лиц   отсутствуют   сведения   о

дисквалифицированных  руководителе,  членах  коллегиального исполнительного

органа,  лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или

главном бухгалтере юридического лица.

    Приложения:

___________________________________________________________________________

                   (документы, прилагаемые к заявлению)

    Руководитель юридического лица (представитель по доверенности)

    Дата                                _________________ Ф.И.О.

                                            (подпись)

    Место для печати

    (при ее наличии)

    --------------------------------

    <*> Данные абзацы подлежат включению в заявление, если на испрашиваемом

юридическим   лицом   земельном  участке  (земельных  участках)  расположен

(расположены)   объект   (объекты)  недвижимого  имущества  Калининградской

области,  который  (которые)  необходимо  вывести  из  эксплуатации и (или)

снести  в  целях  предоставления  земельного  участка (земельных участков),

находящегося  (находящихся) в государственной собственности Калининградской

области,   в   аренду   без   проведения   торгов  для  размещения  объекта