В департамент

                                        здравоохранения Костромской области

                                        от ________________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                        дата рождения ____________________,

                                        проживающего(ей) по адресу: _______

                                        ___________________________________

                                        телефон __________________________,

                                        ИНН ______________________________,

                                        СНИЛС ____________________________,

                                        Паспорт N _______ серия ___________

                                        Кем выдан ________________________,

                                        __________________________________,

                                        Дата выдачи ______________________,

                                        Дата рождения ____________________,

                                        Место рождения ____________________

                                        ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я,____________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

в  соответствии  с  постановлением  администрации Костромской области от 16

апреля   2018   года   N  142-а  "О  порядке  предоставления единовременных

компенсационных  выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам, а также

акушеркам  и  медицинским  сестрам  фельдшерских  и  фельдшерско-акушерских

пунктов),   являющимся   гражданами   Российской   Федерации,   не  имеющим

неисполненных  финансовых  обязательств  по договору о целевом обучении (за

исключением  государственных  медицинских организаций Костромской области с

укомплектованностью  штата  не менее 60 процентов), прибывшим (переехавшим)

на  работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки

городского  типа, либо города с населением до 50 тыс. человек и заключившим

трудовой  договор  с  государственной  медицинской организацией Костромской

области"  прошу  заключить  договор  о  предоставлении  мне  единовременной

компенсационной   выплаты  в  размере  полутора  миллиона  рублей  (семисот

пятидесяти  тысяч  рублей), одного миллиона рублей (пятисот тысяч рублей) -

нужное подчеркнуть.

    Я, ___________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

    принимаю обязательства:

    исполнять  трудовые  обязанности  в  течение  5  лет  со дня заключения

договора  на  должности  в  соответствии  с  трудовым договором при условии

продления  договора на период неисполнения трудовой функции в полном объеме

(кроме  времени  отдыха,  предусмотренного  статьями  106  и  107 Трудового

кодекса Российской Федерации);

    возвратить  в  областной  бюджет  часть  единовременной компенсационной

выплаты,   рассчитанной  пропорционально  неотработанному  периоду  со  дня

прекращения трудового договора до истечения 5-летнего срока (за исключением

случаев  прекращения  трудового  договора  по  основаниям,  предусмотренным

пунктом  8  части  первой  статьи  77 и пунктами 5-7 части первой статьи 83

Трудового  кодекса  Российской  Федерации),  а  также  в случае перевода на

другую   должность   или   поступления   на   обучение   по  дополнительным

профессиональным программам;

    возвратить  в  областной  бюджет  часть  единовременной компенсационной

выплаты,   рассчитанной  пропорционально  неотработанному  периоду  со  дня

прекращения  трудового  договора, в случае увольнения в связи с призывом на

военную службу (в соответствии с пунктом 1 части первой статьи 83 Трудового

кодекса Российской Федерации) или продлить срок действия договора на период

неисполнения функциональных обязанностей.

    Прилагаю следующие документы:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________

    3. ____________________________________________________________________

    4. ____________________________________________________________________

    5. ____________________________________________________________________

    Способ доставки денежных средств ______________________________________

                                               (почтой или через

                                             кредитную организацию)

    Реквизиты для доставки ________________________________________________

                             (адрес, кредитная организация, номер счета)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Я, ___________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

даю  свое  согласие  департаменту  здравоохранения  Костромской  области  в

соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  на автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации обработку моих персональных данных в целях получения

единовременной компенсационной выплаты.

    Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

___________________ _______________________________________________________

     (подпись)                       (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20__ года