В департамент агропромышленного комплекса

                                  Ямало-Ненецкого автономного округа

                                  ЗАЯВКА

       на предоставление водных биологических ресурсов в пользование

  для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа

  жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных

     малочисленных народов Севера во внутренних водах Ямало-Ненецкого

      автономного округа (для физических лиц, относящихся к коренным

                       малочисленным народам Севера)

                               на 20____ год

    1.  ________________________________________________________________  -

для  лица, относящегося к коренным малочисленным народам Севера, - фамилия,

имя,  отчество  (при  наличии),  дата (число, месяц, год) и место рождения,

данные документа, удостоверяющего личность, место традиционного проживания,

адрес  регистрации  по  месту жительства, номер контактного телефона, адрес

электронной почты (при наличии).

    Прошу  предоставить  мне  указанные  ниже  объемы  водных биологических

ресурсов  в  пользование  для осуществления рыболовства в целях обеспечения

традиционного  образа  жизни  и  осуществления  традиционной  хозяйственной

деятельности во внутренних водах Ямало-Ненецкого автономного округа:

    Информация  об  объемах  водных  биологических  ресурсов  указывается в

отношении  заявителя,  включая  несовершеннолетних  детей,  а  также лиц, в

отношении  которых  заявитель  осуществляет  опеку  или попечительство (при

наличии) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Законный представитель: ___________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

    2.  Порядковый номер и описание рыболовного участка, предоставленного в

пользование заявителю для осуществления традиционного рыболовства (в случае

если  рыболовство  осуществляется  с  предоставлением рыболовного участка):

__________________________________________________________________________.

    3.  Сведения  о  наличии  на  дату  подачи  настоящей  заявки нарушений

законодательства  Российской  Федерации  о  рыболовстве и сохранении водных

биологических   ресурсов,   допущенных   за   предыдущий  календарный  год:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    4.   Сведения  о  добыче  (вылове)  водных  биологических  ресурсов  за

предыдущий   год   (в   случае   если   ранее  осуществлялось  традиционное

рыболовство): ____________________________________________________________.

             (объем добычи (вылова) водных биологических ресурсов по видам,

                              район добычи (вылова))

    5. Полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя:

___________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. (отчество - при наличии), данные документа, подтверждающего

полномочия лица на подписание и подачу заявки, если заявка подписывается и

 подается лицом, уполномоченным заявителем, с приложением копии документа,

                   подтверждающего указанные полномочия)

    6.      Даю      согласие      на     публикацию     (размещение)     в

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  информации  о  себе,  о

подаваемой заявке, иной информации о себе.

    7.  Дополнительно  к настоящей заявке прилагаются согласие на обработку

персональных   данных   и   согласие   на  обработку  персональных  данных,

разрешенных  для распространения, в соответствии с приложениями к настоящей

заявке.

    8.  Настоящим  подтверждаю  достоверность  представленных  в  настоящей

заявке сведений.                                          _________________

                                                              (подпись)

Подпись заявителя

(лица, уполномоченного

на подписание заявки) _____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

                                                       Дата _______________

--------------------------------

Заявка заполняется без помарок от руки печатными буквами либо машинописным,

в том числе компьютерным, способом.

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,

                                        (наименование, серия и номер,

__________________________________________________________________________,

                            когда и кем выдан)

ИНН: _____________________________________________________________________,

контактная информация: ___________________________________________________,

                       (номер телефона, адрес электронной почты, почтовый

                                             адрес)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных   данных"   даю   департаменту   агропромышленного   комплекса

Ямало-Ненецкого  автономного  округа (далее - департамент), находящемуся по

адресу:  629008,  г.  Салехард,  ул.  Республики,  д.  73, свое согласие на

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно:  фамилия, имя, отчество,

данные  документа,  удостоверяющего личность, ИНН, контактные данные (номер

телефона, адрес электронной почты, почтовый адрес).

    Настоящее  согласие  предоставляется  мной  на осуществление действий в

отношении  моих  персональных  данных, включая (без ограничений) совершение

следующих  действий:  любое  действие  (операция) или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с  использованием  средств  автоматизации или без

использования  таких средств с персональными данными, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),

извлечение,   использование,   передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных

данных,  при  этом  общее  описание вышеуказанных способов обработки данных

приведено   в   Федеральном   законе  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ "О

персональных  данных", а также на передачу такой информации третьим лицам в

случаях, установленных законодательством.

    Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в

письменной форме. Отзыв настоящего согласия оформляется в свободной форме и

направляется  в  департамент  почтовым  отправлением  по адресу: 629008, г.