Руководителю органа социальной защиты населения ________________________ района города Севастополя | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении пособия на ребенка из малообеспеченной семьи | ||||
Прошу предоставить пособие на ребенка | ||||
1. Сведения о заявителе | ||||
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя) паспортные данные заявителя: серия _____________ номер _______________________ дата выдачи __________________ кем выдан ___________________________________ код подразделения ОВД ____________ гражданство _____________________________ дата рождения ________________ место рождения ______________________________. СНИЛС _____________________; контактный телефон 8 (_____) __________________. адрес электронной почты ___________________________________________________. Сведения о месте жительства, месте пребывания __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)) Сведения о месте фактического проживания __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)) ____________________________________________________. | ||||
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака <1> | ||||
(номер актовой записи) | ||||
(дата составления актовой записи) | ||||
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | ||||
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <2> | ||||
(номер актовой записи) | ||||
(дата составления актовой записи) | ||||
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <3> | ||||
2. Сведения о супруге заявителя | ||||
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя) паспортные данные заявителя: серия _____________ номер ______________________ дата выдачи __________________ кем выдан ___________________________________ код подразделения ОВД ____________ гражданство _____________________________ дата рождения ________________ место рождения ______________________________ СНИЛС _____________________; контактный телефон 8 (_____) __________________ адрес электронной почты ___________________________________________________. Сведения о месте жительства, месте пребывания __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)) Сведения о месте фактического проживания __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) | ||||
3. Сведения о доверенном лице | ||||
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя) паспортные данные заявителя: серия _____________ номер _______________________ дата выдачи __________________ кем выдан ___________________________________ код подразделения ОВД ____________ гражданство _____________________________ дата рождения ________________ место рождения ______________________________ СНИЛС _____________________; контактный телефон 8 (_____) __________________ адрес электронной почты ___________________________________________________. Сведения о месте жительства, месте пребывания __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)) | ||||
Сведения о совместно проживающих с заявителем членах семьи: | ||||
ФИО (при наличии) члена семьи | Дата рождения | Степень родства | Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) | Сведения о месте жительства совместно проживающих с заявителем членов семьи (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) <*> |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. | ||||
7. | ||||
8. | ||||
9. | ||||
10. | ||||
________________
* - заполняется на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность).
Сведения о совместно проживающих несовершеннолетних детях: | ||||
ФИО (при наличии) | Дата рождения | Реквизиты актовой записи о рождении (N актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | СНИЛС | Сведения об образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования, в котором обучается ребенок |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. | ||||
7. | ||||
8. | ||||
9. | ||||
10. | ||||
Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю | |||
(подпись) | |||
Денежную выплату прошу выплачивать на следующие реквизиты: | |||
Наименование кредитной организации | |||
БИК кредитной организации | |||
ИНН кредитной организации | |||
КПП кредитной организации | |||
Номер счета заявителя | |||
почтовое отделение связи: | |||
Мне разъяснено, что пособие на ребенка из малообеспеченной семьи назначается в течение 10 дней со дня поступления заявления со всеми необходимыми документами. При проведении районным управлением дополнительной проверки представленных заявителем документов решение районного управления должно быть вынесено не позднее чем через 30 дней после дня подачи заявления.
Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки меня об этом уведомят.
Решение об отказе в приеме заявления и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Об изменении обстоятельств, влияющих на право получения пособия на ребенка, обязуюсь сообщить.
Получатель пособия обязан не позднее 10 дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение (приостановление) выплаты пособия, известить районное управление о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение (приостановление) его выплаты.
В случае превышения среднедушевым доходом семьи величины прожиточного минимума, установленного в городе Севастополе в расчете на душу населения, получатель пособия обязан сообщить не позднее чем в месячный срок.
Получатель пособия обязан сообщить в районное управление об изменениях, влияющих на право при назначении пособия: состава семьи, доходов семьи, места жительства членов семьи и т.п.
Органы социальной защиты населения города Севастополя вправе при наличии необходимой информации пересмотреть право на получения пособия на ребенка и его размер, известив меня о принятом решении.