1. Место размещения объекта строительства:

1.1. Административный округ:

1.2. Район:

1.3. Адрес:

2. Объект строительства:

2.1. Наименование объекта:

2.2. Функциональное назначение:

2.3. Вид:

2.4. Категория:

2.5. Другие виды использования:

2.6. Вид работ:

3. Застройщик (заказчик):

4. Допустимые технико-экономические показатели объекта строительства:

4.1. Максимальная общая площадь (суммарная площадь объекта в габаритах наружных

стен (кв.м):

4.2. Этажность (количество уровней):

4.3. Верхняя отметка:

5. Земельный участок:

5.1. Площадь (га):

(площадь ориентировочная, подлежит уточнению при межевании)

5.2. Ограничения в использовании и обременения (сервитуты):

6. Основания для разработки:

6.1. Правовые акты Правительства Москвы:

6.2. Документация по планировке территории:

6.3. Документы государственного земельного кадастра и землеустройства:

6.4. Прочие документы:

Акт действителен в течение 3 (трех) лет со дня утверждения Департаментом земельных ресурсов города Москвы схемы расположения земельного участка на кадастровом плане (кадастровой карте) территории.

Приложение: схема расположения земельного участка на кадастровом плане (кадастровой карте) территории.

Префект административного округа города Москвы

(подпись)

(инициалы, фамилия)