О дальнейшей реструктуризации городского портфеля акций, повышении эффективности управления принадлежащими городу Москве пакетами акций и организации продажи находящихся в собственности города Москвы акций открытых акционерных обществ через организаторов торгов на рынке ценных бумаг (с изменениями на 13 января 2015 года)

1. Форма заявления на аттестацию

1.1. Титульная сторона заявления на аттестацию

ЗАЯВЛЕНИЕ НА АТТЕСТАЦИЮ

1.1. Фамилия, имя, отчество кандидата

1.2. Дата рождения

"

"

г.

1.3. Пол: М/Ж.

1.4. Гражданство:

1.5. Паспорт серия

N

, выданный

код подразделения

"

"

г.

1.6. Адрес регистрации:

1.7. Контактный почтовый адрес:

1.8. Контактные телефоны: (___) ___-__-__, (___) ___-__-__

1.9. Сведения о высшем образовании (вуз, номер диплома, дата окончания, специализация):

1.9.1.

1.9.2.

1.9.3.

1.10. Сведения о дополнительном образовании (дипломах, аттестатах):

1.10.1.

1.10.2.

1.10.3.

1.11. Сведения о ранее полученных аттестатах директоров:

1.11.1.

1.11.2.

1.12. Сведения о прохождении государственной гражданской службы (лист А).

1.13. Настоящим подтверждаю, что указанная мной информация достоверна и согласен с последствиями, которые могут наступить в случае, если представленная мною информация

является недостоверной, ложной или ошибочно указанной

/

2. Настоящим даю согласие на обработку и передачу моих персональных данных для целей привлечения меня в органы управления и контроля акционерных обществ, акции которых находятся в собственности города Москвы (в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и статьей 53 Федерального закона от 26.12.95 N 208-ФЗ "Об акционерных обществах"), в рамках системы аттестации, предусмотренной постановлением Правительства Москвы от 05.08.2008 N 697-ПП.

Подпись кандидата:

/

/.

1.2. Оборотная сторона заявления на аттестацию

3. Категория аттестата директора, на которую претендует кандидат:

3.1. Специализация директора категории "Специалист":

3.2. Отрасли хозяйственной деятельности (основные направления деятельности) акционерных обществ, в которых кандидат занимал должности в органах управления и контроля:

3.2.1.

3.2.2.

3.2.3.

4. Приложениями к настоящему заявлению являются:

4.1. Копии страниц паспорта со сведениями о владельце паспорта

серия

N

, выдан

"

"

г.

код подразделения

4.2. Нотариально заверенная копия диплома (дипломов) о высшем образовании:

4.2.1.

4.2.2.

4.2.3.

4.3. Копия трудовой книжки, заверенная нотариусом либо организацией-работодателем:

4.4. Иные документы, прилагаемые к заявлению на аттестацию:

4.4.1.

4.4.2.

4.4.3.

4.4.4.

5. Настоящим подтверждаю, что согласен с правилами и порядком проведения аттестации кандидатов и в случае удовлетворительного прохождения аттестации буду соблюдать правовые нормы об аттестованных директорах, установленные Правительством Москвы:

/

/

6. Дата заполнения заявления на аттестацию:

г.

7. Для заполнения сотрудниками органа, ведущего Реестр аттестованных директоров:

7.1. Ф.И.О. уполномоченного сотрудника органа, ведущего Реестр аттестованных директоров, о получении оригинала настоящего заявления:

7.2. Дата получения заявления на аттестацию:

г.

7.3. Поле для отметки о получении заявления на аттестацию:

7.4. Подпись уполномоченного сотрудника органа, ведущего Реестр аттестованных директоров:

/

Лист А

1.3. Сведения о прохождении государственной гражданской службы

8. Сведения об органе исполнительной власти, в котором кандидат проходил государственную гражданскую службу: наименование, занимаемые должности и периоды службы.

9. Сведения о работе в органах управления и контроля акционерных обществ с долей государства, в том числе акции которых находятся в собственности города Москвы, в качестве представителя интересов государства:

Полное наименование акционерного общества

Адрес места нахождения:

ИНН

Период работы в обществе: с

.

.

по

(настоящее время)

Доля участия государства и/или субъекта РФ, в том числе города Москвы, в уставном капитале

акционерного общества

в период работы в качестве

представителя интересов государства.

Занимаемая должность в органах управления и контроля общества:

с

.

.

по

с

.

.

по

с

.

.

по

Сведения о работе в качестве представителя интересов государства в органах управления и контроля акционерных обществ с долей государства подтверждаются копиями соответствующих корпоративных документов общества со сведениями об избрании на должности в органы управления и контроля акционерного общества или ссылками на Интернет-ресурсы, подтвержденными распечатками, на которых акционерное общество осуществляло раскрытие информации в соответствии с федеральным законодательством "Об акционерных обществах" и "О рынке ценных бумаг".

Приложение: копии документов

Подпись кандидата:

/

/.