Об утверждении Регламента подготовки лицензий на розничную продажу алкогольной продукции Департаментом потребительского рынка и услуг города Москвы в режиме "одного окна" (с изменениями на 29 июня 2010 года) (утратило силу)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче приложения к лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием

организационно-правовой формы, сокращенное наименование)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН

Место нахождения юридического лица

(юридический адрес)

Состоит на налоговом учете в

ИНН

Заявитель в лице

(наименование должности руководителя, фамилия, имя, отчество)

Просит выдать приложение к лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Вид работ (услуг)

(указать наименование вида работ и услуг в соответствии с частью 1 статьи 5 Закона города Москвы от 20 декабря 2006 года N 64 "О лицензировании и декларировании розничной продажи алкогольной продукции") на объекте

телефон

(тип объекта и класс (при его наличии)

по адресу

административный округ

район

Руководитель объекта

(наименование должности, фамилия, имя, отчество)

Занимаемая площадь: общая

кв.м, торговая

квм.,

складская

кв.м

Принадлежность занимаемых площадей

(собственная, арендованная)

Арендодатель

Лицензионные требования и условия обязуюсь выполнять.

(наименование должности)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)

М.П.

Абзац исключен с 6 марта 2010 года постановлением Правительства Москвы от 9 февраля 2010 года N 123-ПП. - См. предыдущую редакцию.