Об утверждении Регламента подготовки лицензий на розничную продажу алкогольной продукции Департаментом потребительского рынка и услуг города Москвы в режиме "одного окна" (с изменениями на 29 июня 2010 года) (утратило силу)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы,

сокращенное наименование)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН

Место нахождения юридического лица

(юридический адрес)

телефон

факс

электронная почта

Расчетный счет N

в отделении

банка, БИК

Корр.счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ

Состоит на налоговом учете в

ИНН

Заявитель в лице

(наименование должности руководителя, фамилия, имя, отчество)

просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции на

осуществление вида работ и услуг

(указать наименование вида работ и услуг в соответствии с частью 1 статьи 5 Закона города Москвы от 20 декабря 2006 года N 64 "О лицензировании и декларировании розничной продажи алкогольной продукции") на объекте: в соответствии с заявлением о выдаче приложения

 к лицензии N

На срок

, начиная с

Лицензионные требования и условия обязуюсь выполнять.

(наименование должности)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)

М.П.

Абзац исключен с 6 марта 2010 года постановлением Правительства Москвы от 9 февраля 2010 года N 123-ПП. - См. предыдущую редакцию.