Строка

1

Вид документа: первичный

уточненный

/

(нужное отметить знаком V)

2

Декларация представляется:

в

(наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)

3

Организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование

4

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя

5

Адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя:

6

Код города и номер контактного телефона:

7

Идентификационный номер налогоплательщика

8

Код причины постановки на учет

9

Декларация составлена на

страницах

с приложением подтверждающих

листах

документов или их копий на

Руководитель юридического лица или лицо, уполномоченное на осуществление действий на подписание Декларации от имени юридического лица, либо индивидуальный предприниматель

10

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

2

0

г.

(подпись)

цифрами: день, месяц, год

11

Руководитель обособленного подразделения организации (по доверенности)

(фамилия, имя, отчество)

2

0

г.

цифрами: день, месяц, год

12

Исполнитель

(фамилия, имя, отчество)

2

0

г.

(подпись)

цифрами: день, месяц, год

13

Главный бухгалтер (при наличии)

(фамилия, имя, отчество)

2

0

г.

(подпись)

цифрами: день, месяц, год

14

М.П.

Сведения территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования

15

Декларация представлена:

2

0

цифрами: день, месяц, год

уполномоченным

16

представителем

по почте

на

страницах.

(нужное отметить знаком X)

Зарегистрирован за N

17

(фамилия, и.о. и должность должностного лица территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)

(подпись)

Страница N

Информация о суммах платы, подлежащих внесению в бюджет

Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду

Сумма платы, подлежащая внесению в бюджет

ИТОГО

Достоверность и полноту сведений, указанных на данных страницах, подтверждаю:

Исполнитель

(подпись, ф.и.о.)

цифрами: день, месяц, год

Страница N

Расчет суммы платы, подлежащей внесению в бюджет

Показатели

строки

Значения показателей

Код по ОКТМО объекта, оказывающего негативное

010

воздействие на окружающую среду

Сумма платы, исчисленная без учета

020

корректировки ее размера, всего (020 = 021 + 022 + 023 + 024 + 025)

в том числе (по кодам бюджетной классификации):

плата за выбросы загрязняющих веществ в

021

атмосферный воздух стационарными источниками (далее соответственно - плата за выбросы, выбросы), за исключением платы за выбросы загрязняющих веществ, образующихся при сжигании на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа (далее - плата за выбросы ПНГ) (040)

плата за выбросы ПНГ (060)

022

плата за сбросы загрязняющих веществ

023

в водные объекты (далее - плата за сбросы, сбросы) (080)

плата за размещение отходов производства,

024

за исключением платы за размещение твердых коммунальных отходов (далее - ТКО) (100)

плата за размещение ТКО (120)

025

плата за размещение, в том числе

026

складирование побочных продуктов производства, признанных отходами (124)

КБК: плата за выбросы

030

0

4

8

1

1

2

0

1

0

1

0

0

1

6

0

0

0

1

2

0

ОКТМО

031

Сумма платы за выбросы

040

всего (040 = 041 + 042 + 043)
(см. столбец 18 Раздела 1)

в том числе:

плата за выбросы в пределах НДВ, ТН

041

(см. столбец 15 Раздела 1)

плата за выбросы в пределах ВРВ

042

(см. столбец 16 Раздела 1)

плата за выбросы, превышающие

043

 установленные НДВ, ТН, ВРВ
(далее - сверх НДВ, ТН, ВРВ)
(см. столбец 17 Раздела 1)

КБК: плата за выбросы ПНГ

050

0

4

8

1

1

2

0

1

0

7

0

0

1

6

0

0

0

1

2

0

ОКТМО

051

Сумма платы за выбросы ПНГ,

060

всего (060 = 061 + 062 + 063)
(см. столбец 19 Раздела 1.1 или столбец 13 Раздела 1.2)

в том числе:

плата за выбросы ПНГ в пределах НДВ, ТН

061

(см. столбец 16 Раздела 1.1)

плата за выбросы ПНГ в пределах ВРВ

062

(см. столбец 17 Раздела 1.1)

плата за выбросы ПНГ сверх НДВ, ТН, ВРВ

063

(см. столбец 18 Раздела 1.1 или столбец 13 Раздела 1.2)