Об утверждении формы и порядка составления акта медико-социальной экспертизы гражданина
Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 9 сентября 2022 года N 517н
Форма
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы) |
Акт медико-социальной экспертизы гражданина
N _______ от ________________
1. Дата поступления направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (органа, осуществляющего пенсионное обеспечение гражданина, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, страховщика (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации, страхователя (работодателя), определения суда (судьи), заявления гражданина о проведении медико-социальной экспертизы (нужное подчеркнуть) (день, месяц, год):"____" ________________ 20___ г. |
2. Дата проведения медико-социальной экспертизы (день, месяц, год): "____" ________________ 20___ г. |
3. Номер и дата (день, месяц, год) заполнения протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина |
4. Дата принятия решения по результатам медико-социальной экспертизы (день, месяц, год): "____" ________________ 20___ г. |
________________
Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы утверждена приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 4 июля 2022 г. N 389н "Об утверждении формы и порядка заполнения протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16.09.2022 г., регистрационный N 70120).