18. Инвалидность:
18.1. | первая | 18.2. | вторая | 18.3. | третья | 18.4. | 18.5. | |||||||
группа | группа | группа | категория "ребенок-инвалид" | инвалидность не установлена | ||||||||||
19. Причина инвалидности:
19.1. | общее | 19.2. | трудовое | 19.3. | 19.4. | инвалидность | |||||||||
заболевание | увечье | профессиональное заболевание | с детства | ||||||||||||
19.5. | инвалидность | 19.6. | военная | 19.7. | заболевание | 19.8. | заболевание | ||||||||
с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов | травма | получено в период военной службы | радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС | ||||||||||||
19.9. | заболевание | 19.10. | заболевание, | 19.11. | заболевание | 19.12. | заболевание, | ||||||||
связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС | полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС | связано с аварией на производственном объединении "Маяк" | полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк" | ||||||||||||
19.13. | заболевание | 19.14. | заболевание | 19.15. | заболевание | 19.16. | инвалидность | ||||||||
связано с последствиями радиационных воздействий | радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска | (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий | вследствие ранения (контузии, увечья), полученного в связи с участием в боевых действиях в составе отрядов самообороны Республики Дагестан в период с августа по сентябрь 1999 г. в ходе контртеррористических операций на территории Республики Дагестан | ||||||||||||
19.17. | иные причины инвалидности, установленные законодательством Российской Федерации: | ||||||||||||||
20. Дополнительная запись к причине инвалидности:__________
20.1. | инвалид по | 20.2. | вследствие | 20.3. | вследствие развития осложнений после | |||
зрению | поствакцинального осложнения | перенесенного заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) | ||||||
21. Дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "____" ________________ ___ г. | |||||
25. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием: | |||||
25.1. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______________ | |||||
26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием: | |||||
26.1. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ________ | |||||
26.6. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах, определенная за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы: __________ | |||||
26.8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах, определенная за пропущенный период: ___________ | |||||
27. Установлена стойкая утрата трудоспособности сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации: | |||||
27.1. | да | ||||
27.2. __________ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности | |||||
27.3. | нет | ||||
28. Установлена стойкая утрата трудоспособности лицу, проходящему службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции: | |||||
28.1. | да | ||||||||||||||||||||
28.2. ___________ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых лицу, проходящему службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции, устанавливается стойкая утрата трудоспособности | |||||||||||||||||||||
28.3. | нет | ||||||||||||||||||||
29. Установлена стойкая утрата трудоспособности сотруднику органов принудительного исполнения Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||
29.1. | да | ||||||||||||||||||||
29.2. __________ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов принудительного исполнения Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности | |||||||||||||||||||||
29.3. | нет | ||||||||||||||||||||
30. Разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) | |||||||||||||||||||||
лицу, признанному инвалидом: | да | нет | |||||||||||||||||||
31. Выдана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) | |||||||||||||||||||||
лицу, признанному инвалидом (его законному (уполномоченному) представителю): | да | ||||||||||||||||||||
нет | |||||||||||||||||||||
32. Разработана программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания гражданину, в отношении которого проведена медико-социальная | |||||||||||||||||||||
экспертиза: | да | нет | |||||||||||||||||||
33. Выдана программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания гражданину, в отношении которого проведена медико-социальная | |||||||||||||||||||||
экспертиза (его законному (уполномоченному) представителю): | да | ||||||||||||||||||||
нет | |||||||||||||||||||||
34. Решение по установлению времени наступления инвалидности: | |||||||||||||||||||||
35. Решение по установлению причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление мер социальной поддержки семье умершего: | |||||||||||||||||||||
36. Решение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) | |||||||||||||||||||||
и на военную службу по мобилизации: | нуждается | не нуждается | |||||||||||||||||||
37. Решение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя государственного гражданского служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской службы | |||||||||||||||||||||
в порядке ротации: | нуждается | не нуждается | |||||||||||||||||||
38. Перечень документов, послуживших основанием для принятия решения (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы гражданина)
N п/п | Наименование документа, реквизиты документа | Дата поступления | Наименование организации, выдавшей документ |
1 | 2 | 3 | 4 |