5. Фамилия, имя, отчество (при наличии): | ||||||||||||||
6. Дата рождения (день, месяц, год): "____" ________________ ___ г. | ||||||||||||||
возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев): | ||||||||||||||
дата смерти (день, месяц, год): "____" ________________ ___ г. | ||||||||||||||
7. Пол: | мужской | женский | ||||||||||||
8. Гражданство: | ||||||||||||||
гражданин | гражданин иностранного | лицо без гражданства, | ||||||||||||
Российской Федерации | государства, находящийся на территории Российской Федерации | находящееся на территории Российской Федерации | ||||||||||||
9. Отношение к воинской обязанности: | ||||||||||||||
гражданин, состоящий на воинском учете | гражданин, не состоящий на воинском | |||||||||||||
учете, но обязанный состоять на воинском учете | ||||||||||||||
гражданин, поступающий на воинский | гражданин, не состоящий на воинском | |||||||||||||
учет | учете | |||||||||||||
10. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное подчеркнуть): | ||||||||
10.1. Государство: | ||||||||
10.2. Почтовый индекс: | ||||||||
10.3. Субъект Российской Федерации: | ||||||||
10.4. Район: | ||||||||
10.5. Населенный пункт: | ||||||||
городское поселение: | ||||||||
сельское поселение: | ||||||||
10.6. Улица: | ||||||||
10.7. Дом (корпус, строение): | ||||||||
10.8. Квартира: | ||||||||
11. Лицо без определенного места жительства | (в случае если гражданин не имеет | ||||
определенного места жительства) | |||||
12. Контактная информация: | |||||
контактный номер телефона (при наличии): домашний | |||||
мобильный | |||||
адрес электронной почты (при наличии) | |||||
13. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | - | - | |||
14. Документ, удостоверяющий личность: |
наименование: | |
серия ________, номер _________ | |
кем выдан: | |
дата выдачи (день, месяц, год): "____" ________________ ___ г. | |
15. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, в отношении которого проведена медико-социальная экспертиза, члене семьи умершего инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (нужное подчеркнуть): | ||||
15.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): | ||||
15.2. Дата рождения (день, месяц, год): "____" ________________ ___ г. | ||||
15.3. Документ, удостоверяющий личность: | ||||
наименование: | ||||
серия _________, номер _______ | ||||
кем выдан: | ||||
дата выдачи (день, месяц, год): "____" ________________ ___ г. | ||||
15.4. Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя гражданина, документ, подтверждающий родство/семейные отношения с умершим инвалидом, лицом, пострадавшим в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (нужное подчеркнуть): | ||||
наименование: | ||||
серия _________, номер _______ | ||||
кем выдан: | ||||
дата выдачи (день, месяц, год): "____" ________________ ___ г. | ||||
15.5. Контактная информация: | |||||||||||||
контактный номер телефона (при наличии): домашний | |||||||||||||
мобильный | |||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||
15.6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | - | - | |||||||||||
15.7. Сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо: | |||||||||||||
15.7.1. Наименование: | |||||||||||||
15.7.2. Адрес: | |||||||||||||
15.7.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | |||||||||||||
16. Сведения о территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющем пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации: | |||||||||||||
16.1. Наименование: | |||||||||||||
16.2. Адрес: | |||||||||||||
17. Особая социальная категория гражданина, в отношении которого проведена медико-социальная экспертиза: | |||||||||||||
17.1. | участник | 17.2. | участник | 17.3. | житель | 17.4. | ветеран | 17.5. | ||||||
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС | ликвидации последствий аварии на производственном объединении "Маяк" | радиационно загрязненной территории | подразделения особого риска | инвалид Великой Отечественной войны | ||||||||||
17.6. | участник | 17.7. | ветеран | 17.8. | бывший | 17.9. | участник | 17.10. | ||||||
Великой Отечественной войны | боевых действий | военнослужащий Российской (Советской) Армии | контртеррористических операций | бывший воин- | ||||||||||
17.11. | житель | 17.12. | бывший | 17.13. | 17.14. | ветеран | 17.15. | |||||||
блокадного Ленинграда | узник концлагеря, гетто и других мест принудительного содержания | незаконно репрессированный | труда | беженец | ||||||||||
17.16. | 17.17. | 17.18. | лицо, | 17.19. | лицо без | |||||||||
иммигрант | вынужденный переселенец | находящееся в местах лишения свободы | определенного места жительства | |||||||||||