(наименование медицинской организации)

(адрес медицинской организации)

(ОГРН медицинской организации)

1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу:

N

от "

"

20

г.

2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро)

медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому

3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи

(при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)

4. Гражданин, находящийся на лечении в стационаре в связи с операцией по ампутации (реампутации)

конечности (конечностей), нуждающийся в первичном протезировании

(при нуждаемости в первичном протезировании)

5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

5.1.

Установление

5.2.

Установление

5.3.

Установление

группы инвалидности

категории "ребенок-инвалид"

причин инвалидности

5.4.

Установление

5.5.

Установление срока

5.6.

Определение

времени наступления инвалидности

инвалидности

степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

5.7.

Определение

5.8.

Определение

5.9.

Определение

стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации, лица, проходящего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное звание полиции

нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации

нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя государственного гражданского служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации

5.10

Разработка

5.11.

Разработка

индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)

программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

7. Дата рождения (день, месяц, год): "

"

г.;

возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев):

8. Пол (нужное отметить):

8.1.

 Мужской

8.2.

 Женский

9. Гражданство (нужное отметить):

9.1.

 Гражданин

9.2.

 Гражданин

9.3.

 Лицо без

Российской Федерации

иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):

10.1.

 Гражданин, состоящий на

10.2.

 Гражданин, не состоящий на

воинском учете

воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете

10.3.

 Гражданин, поступающий на

10.4.

 Гражданин, не состоящий на

воинский учет

воинском учете

11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):

11.1. Государство:

11.2. Почтовый индекс:

11.3. Субъект Российской Федерации:

11.4. Район:

11.5. Наименование населенного пункта:

11.6. Улица:

11.7. Дом (корпус, строение):

11.8. Квартира:

12. Лицо без определенного места жительства

(в случае если гражданин не имеет

определенного места жительства)

13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

13.1.

В медицинской

13.1.1. Адрес медицинской организации:

13.1.2. ОГРН медицинской

организации, оказывающей

организации:

медицинскую помощь в

стационарных условиях

13.2.

В организации

13.2.1. Адрес организации социального

13.2.2. ОГРН организации

социального обслуживания,

обслуживания:

социального

оказывающей социальные

обслуживания:

услуги в стационарной

форме социального

обслуживания

13.3.

В исправительном

13.3.1. Адрес исправительного

13.3.2. ОГРН

учреждении

учреждения:

исправительного

учреждения:

13.4.

Иная организация

13.4.1. Адрес организации:

13.4.2. ОГРН организации:

13.5.

По месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории

Российской Федерации)

14. Контактная информация:

14.1. Номера телефонов:

14.2. Адрес электронной почты (при наличии):

15. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) и полисе обязательного медицинского страхования:

СНИЛС:

-

-

Номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии):

16. Документ, удостоверяющий личность:

16.1. Наименование:

16.2. Серия

, номер

16.3. Кем выдан:

16.4. Дата выдачи (день, месяц, год):  "

"

г.

17. Сведения о законном или уполномоченном представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:

17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

17.1.1. Дата рождения (день, месяц, год): "

"

г.

17.2. Документ, удостоверяющий полномочия законного или уполномоченного представителя:

17.2.1. Наименование:

17.2.2. Серия

, номер

17.2.3. Кем выдан:

17.2.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "

"

г.

17.3. Документ, удостоверяющий личность:

17.3.1. Наименование:

17.3.2. Серия

, номер

17.3.3. Кем выдан:

17.3.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "

"

г.

17.4. Контактная информация:

17.4.1. Номера телефонов:

17.4.2. Адрес электронной почты (при наличии):

17.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

-

-

17.6. Сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:

17.6.1. Наименование:

17.6.2. Адрес:

17.6.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

18.1.

 Первично

18.2.

 Повторно

19. Сведения из согласия на направление и проведение медико-социальной экспертизы:

19.1. Гражданин (его законный или уполномоченный представитель) дал согласие на направление и проведение медико-социальной экспертизы "___" ______________ 20____ г.

19.2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы (нужное отметить):

19.2.1.

 с личным присутствием (очно)

19.2.2.

 без личного присутствия (заочно)

19.3. Предпочтительный способ получения уведомления о проведении медико-социальной экспертизы (нужное отметить):

19.3.1.

 по каналам

19.3.2.

 в форме

19.3.3.

 в форме

телефонной связи, включая мобильную связь, в том числе посредством направления коротких текстовых сообщений

документа на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

электронного документа с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"