ДОГОВОР N _____
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг)
______________________________________________________________
(амбулаторно-поликлинической, стоматологической,
______________________________________________________________
если стоматологическая поликлиника является юридическим
______________________________________________________________
лицом, стационарной)
по обязательному медицинскому страхованию условно
застрахованным гражданам
_________________________________ "___"________ 199__ года
(наименование населенного пункта)
Страховая медицинская организация _____________________________
(наименование)
___________________________________________________________________,
в дальнейшем именуемая "Ответственный страховщик", действующая на
основании лицензии N ________ от _____________ 199___ года, выданной
___________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице ____________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское
учреждение ________________________________________________________,
(наименование)
в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании
лицензии N ____ от __________ 199__ года, выдана лицензия, справка
___________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице ____________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _________________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: