Ответственный страховщик: _____________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Учреждение: ___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
К настоящему договору прилагаются:
1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.
2. Согласованный режим работы Учреждения.
3. Порядок оплаты медицинских услуг условно застрахованным гражданам в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области.
Ответственный страховщик: Учреждение:
Место для Место для
печати _____________________ печати _____________________
"___"____________ 199__ года "___"____________ 199__ года