(указывается полное наименование

территориального органа Росреестра)

Заявление о предоставлении лицензии
(для юридического лица)

Прошу предоставить лицензию на осуществление геодезической и картографической деятельности.

     Сведения о юридическом лице:

полное наименование:

;

сокращенное наименование (при наличии):

;

фирменное наименование (при наличии):

;

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

;

идентификационный номер налогоплательщика:

;

данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

;

основной государственный регистрационный номер:

;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый

государственный реестр юридических лиц:

;

контактный телефон:

;

адрес электронной почты (при наличии):

.

     Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности:

(указываются почтовый индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект,

переулок), номер дома (сооружения, здания), номер корпуса (владения, строения),

.

номер квартиры (помещения, офиса, комнаты)

Прошу предоставить лицензию на осуществление следующих видов лицензируемой деятельности (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько видов лицензируемой деятельности):

1.

;

2.

.

Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и страховых номерах индивидуальных лицевых счетов работников юридического лица, сведения об образовании указанных лиц (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько работников):

фамилия, имя, отчество (при наличии) работника:

;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования

работника:

;

уровень образования (высшее/среднее профессиональное/повышение квалификации):

;

регистрационный номер документа об образовании:

;

дата выдачи документа об образовании:

.

.

г.;

специальность:

;

наименование образовательной организации:

;

направление подготовки (специальности):

.

Сведения об оснащенности техническими средствами и оборудованием, принадлежащими юридическому лицу на праве собственности или ином законном основании, соответствующими требованиям, предусмотренным статьей 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. № 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений" (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько технических средств):

наименование средства измерений:

;

заводской (серийный) номер средства измерений:

;

вид документа - основания возникновения права собственности или иного законного основания:

;

номер документа - основания возникновения права собственности или иного законного основания:

;

дата документа - основания возникновения права собственности или иного законного основания:

.

.

г.

Подтверждаю наличие системы производственного контроля за соблюдением требований к

выполнению геодезических и картографических работ и их результатам:

.

(да/нет)

     Подтверждаю наличие программного обеспечения, необходимого для выполнения работ,

указанных в заявлении о предоставлении лицензии:

.

(да/нет)

Прошу предоставить лицензию на те виды работ, в отношении которых соответствие лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе оценки соответствия (заполняется при

необходимости):

.

(да/нет)

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (заполняется при необходимости):

.

(указывается адрес электронной почты)

Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление геодезической и

картографической деятельности (заполняется при необходимости):

.

(да/нет)

(наименование должности

руководителя организации)

(подпись)

(инициалы и фамилия)