УТВЕРЖДАЮ

Руководитель

(наименование организации декларанта)

/

/

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

М.П.

"____" ____________ 20____ г.

(полное наименование гидротехнического сооружения либо гидроузла)

(регистрационный код гидротехнического сооружения в Российском регистре гидротехнических сооружений)

(реквизиты приказа о создании комиссии по преддекларационному обследованию гидротехнического сооружения)

"____" ____________ 20____ г.

(место составления акта)

(дата проведения обследования)

1. Полное и сокращенное (последнее при наличии) наименование гидротехнического сооружения либо гидроузла (далее - ГТС):

2. Дата ввода ГТС в эксплуатацию (указываются реквизиты акта государственной комиссии приемки ГТС в эксплуатацию либо документа, свидетельствующего о вводе ГТС в эксплуатацию):

3. Сведения о собственнике ГТС:

3.1. Форма собственности (государственная, муниципальная, частная):

3.2. Собственник ГТС: Российская Федерация, субъект Российской Федерации (наименование), муниципальное образование (наименование), организация (полное и сокращенное (последнее при наличии) наименование, идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН), основной государственный регистрационный номер (далее - ОГРН), адрес в пределах места нахождения, телефон, адрес электронной почты), физическое лицо (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан):

4. Сведения об эксплуатирующей организации:

4.1. Полное и сокращенное (последнее при наличии) наименование эксплуатирующей организации (ИНН, ОГРН, адрес в пределах места нахождения, телефон, адрес электронной почты):

4.2. Должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя организации:

4.3. Форма передачи функций по эксплуатации ГТС эксплуатирующей организации (хозяйственное ведение, оперативное управление, договор аренды, договор на оказание услуг, по иным основаниям):

4.4. Численность и квалификация работников соответствующего подразделения эксплуатирующей организации, на которое возложены функции эксплуатации ГТС:

5. Сведения о разработчике проекта ГТС (полное и сокращенное (последнее при наличии) наименование проектной организации, для существующей в настоящее время организации - ИНН, ОГРН, адрес в пределах места нахождения, телефон, адрес электронной почты):

6. Сведения о строительных организациях, выполнивших строительство ГТС (полное и сокращенное (последнее при наличии) наименование организаций, для существующих в настоящее время организаций - ИНН, ОГРН, адрес в пределах места нахождения, телефон, адрес электронной почты):

7. Дата предшествующего преддекларационного (регулярного) обследования ГТС:

8. Сведения о страховании и источнике возмещения вреда:

8.1. Значение вероятного вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС, определенного для сценария наиболее тяжелой аварии ГТС, а также для сценария наиболее вероятной аварии ГТС:

8.2. Наименование и адрес в пределах места нахождения организации-страховщика; размер страховой суммы по договору обязательного страхования гражданской ответственности, реквизиты и срок действия договора страхования:

9. Местонахождение и основные параметры ГТС:

9.1. Наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, бассейнового округа, на территории которого расположено ГТС:

9.2. Название водного объекта, на котором расположено ГТС, местоположение створа ГТС - расстояние от устья или истока водотока, водосборная площадь:

9.3. Сведения о предоставлении в пользование земельного участка, необходимого для размещения ГТС (реквизиты документа, устанавливающего право собственности или иные права на земельный участок):

9.4. Расчетный максимальный расход воды (обеспеченность), включая основной, поверочный расчетные случаи:

9.5. Суммарный сбросной расход воды через все водопропускные сооружения (с учетом аккумулирования части стока реки в водохранилище), включая основной, поверочный расчетные случаи:

9.6. Общая длина напорного фронта обследуемого ГТС, отметки нормального и форсированного подпорного уровней, для ГТС накопителей - максимальная отметка уровня воды, максимальная отметка заполнения, проектная и фактическая:

9.7. Наличие и общая характеристика существующих ГТС и (или) прочих сооружений каскада водохранилищ на реке и ее притоках выше и ниже створа водоподпорных ГТС, формирующих водный режим бассейна реки, в том числе в случаях аварий ГТС:

9.8. Информация и общие характеристики ГТС, входящих в комплекс обследуемого ГТС:

10. Краткое описание ГТС:

10.1. Назначение, класс ответственности и вид ГТС, указанные в проектной документации, фактический и нормативный срок эксплуатации ГТС, класс ГТС, применяемый в целях организации и осуществления федерального государственного надзора в области безопасности гидротехнических сооружений, класс опасности отходов в соответствии со статьей 4.1 Федерального закона от 24 июня 1998 г. № 89-ФЗ "Об отходах производства и потребления":

10.2. Тип грунтов основания ГТС, сведения о материалах и параметрах основных элементов ГТС, длина, ширина ГТС по гребню и подошве, максимальная строительная высота, тип дренажа и откосов ГТС, максимальная водопропускная способность ГТС, максимальный расчетный напор:

10.3. Сведения о водном объекте, расположенном в верхнем и нижнем бьефах ГТС: название, назначение, дата ввода в эксплуатацию, объем, площадь поверхности, длина, глубина, режим регулирования, температурный режим водного объекта, расстояние между створами плотин водных объектов по водотоку, сведения о ледоставе:

10.4. Сведения о реконструкциях и капитальных ремонтах ГТС за последние 5 лет:

10.5. Общая характеристика природных условий в зоне расположения ГТС (природно-климатические условия, гидрологические, топографические сведения, инженерно-геологические и геокриологические условия, сейсмичность):

10.6. Сведения о прошедших паводках в створе ГТС за период их эксплуатации (год и расход паводка, превышающий расчетный или равный ему):

10.7. Наличие декларации безопасности ГТС, правил использования водохранилищ, срок их действия: