ИНН

Стр.

0

0

1

Форма по КНД 1112520

Лист 1

Отчет о движении денежных средств и иных финансовых активов физического лица - резидента по счету (вкладу) в банке и иной организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации, и о переводах денежных средств без открытия банковского счета с использованием электронных средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками платежных услуг

Представляется в налоговый орган (код)

Номер корректировки

Сведения о физическом лице - резиденте

Фамилия

Имя

Отчество

Дата

.

.

рождения

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Код вида документа

Серия и

Дата выдачи

.

.

номер

Кем выдан

Код подразделения

-

Номер контактного телефона

Отчет составлен на

страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на

листах

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем отчете, подтверждаю:

Заполняется работником налогового органа

Сведения о представлении отчета

1 - физическое лицо - резидент

2 - уполномоченный представитель физического лица -

Данный отчет представлен (код)

резидента

на

страницах

с приложением подтверждающих документов

или их копий на

листах

(фамилия, имя, отчество представителя физического лица -

Дата представления отчета

.

.

резидента)

ИНН

Номер контактного телефона

Подпись

Дата

.

.

Наименование и реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя

Фамилия И.О.

Подпись

_______________

      ИНН указывается при наличии.

      0 - первичный документ; 1, 2, 3 и так далее - уточненный документ; 999 - отмена сообщения. Для уточненного документа значение должно быть на 1 больше ранее принятого налоговым органом документа.

      Фамилия, имя, отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

      Отчество указывается при наличии.

      Вид документа указывается в соответствии со справочником "Коды видов документов, удостоверяющих личность налогоплательщика" (приложение N 5 к Порядку заполнения и представления расчета сумм налога на доходы физических лиц, исчисленных и удержанных налоговым агентом (форма 6-НДФЛ), утвержденному приказом ФНС России от 15.10.2020 N ЕД-7-11/753@).

ИНН

Стр.

Лист 2

Раздел 1. Сведения о движении денежных средств и иных финансовых активов по счету (вкладу) в банке и иной организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации

Подраздел 1.1. Сведения о счете (вкладе) в банке или иной организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации

Годовая отчетность за период с

.

.

по

.

.

1 - банк

2 - иная организация финансового рынка

Вид иной организации финансового рынка

небанковская кредитная организация

акционерный инвестиционный фонд

страховщик, осуществляющий деятельность по

управляющая компания инвестиционного фонда,

добровольному страхованию жизни

паевого инвестиционного фонда или негосударственного пенсионного фонда

профессиональный участник рынка ценных бумаг,

центральный контрагент

осуществляющий брокерскую деятельность, и (или)

деятельность по управлению ценными бумагами, и (или)

управляющий товарищ инвестиционного товарищества

депозитарную деятельность

иная организация или структура без образования

управляющий по договору доверительного

юридического лица, которая в рамках своей деятельности

управления имуществом

принимает от клиентов денежные средства или иные

финансовые активы для хранения, управления,

негосударственный пенсионный фонд

инвестирования и (или) осуществления иных сделок в

интересах клиента либо прямо или косвенно за счет клиента

Наименование

(в латинской транскрипции)

SWIFT код или БИК

(цифры и буквы в латинской транскрипции)

Номер налогоплательщика (его аналог), присвоенный налоговым органом (иным уполномоченным органом) в иностранном государстве (территории), налоговым резидентом которого являются банк или иная организация финансового рынка

Полный адрес

Код страны

(в латинской транскрипции)

Номер счета

(вклада)

(цифры и буквы в латинской транскрипции)

Признак личного (совместного) использования счета (вклада)

1 - личное использование

2 - общее (совместное) использование

Дата открытия счета (вклада)

.

.

Дата закрытия счета (вклада)

.

.

Данные о разрешении Банка России, на основании которого открыт счет в банке, расположенном за пределами территории Российской Федерации, если счет открыт на основании разрешения Банка России

Дата выдачи

.

.

Номер разрешения

разрешения

_______________

      ИНН указывается при наличии.

      Указывается "1" в случае соответствия вида иной организации финансового рынка или "0" при несоответствии.

      Заполняется в случае, если счет (вклад) открыт в банке. Может заполняться при наличии SWIFT кода или БИК у иной организации финансового рынка.

      Код страны указывается в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001.