В администрацию

района Санкт-Петербурга

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт, серия

N

дата выдачи

выдан

Заявление о предоставлении бесплатной юридической помощи

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2012 N 474-80 "О бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 14.02.2013 N 95 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге" (далее - постановление) прошу выдать направление на предоставление бесплатной юридической помощи.

Приложение:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, возраст и гражданство, содержащий сведения о месте жительства гражданина

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства или месте пребывания гражданина (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте

жительства в Санкт-Петербурге)

3. Справка о размере доходов каждого члена семьи (одиноко проживающего гражданина) за последние три календарных месяца, предшествующих месяцу обращения

4. Документы, подтверждающие факт возникновения экстренного случая:

5. Документы, содержащие сведения о наличии у гражданина последнего места жительства в Санкт-Петербурге (Ленинграде), в случае если ведение регистрационного учета граждан по

месту жительства в части, возложенной на жилищные организации, осуществляют не Санкт-Петербургские государственные казенные учреждения "Жилищное агентство администрации района Санкт-Петербурга" (для граждан без определенного места жительства)

6. Документ, подтверждающий статус мобилизованного лица либо участие лица, заключившего контракт, в специальной военной операции (выполнении специальных задач), выданный

уполномоченным органом или организацией, осуществлявшими направление для участия в специальной военной операции (выполнении специальных задач), в случае отсутствия указанных сведений в государственных информационных системах Санкт-Петербурга

7. Свидетельство о регистрации брака (для супруги (супруга) мобилизованного лица либо лица, заключившего контракт)

8. Свидетельство о рождении ребенка (детей) (для ребенка (детей) мобилизованного лица либо лица, заключившего контракт)

9. Свидетельство о рождении мобилизованного лица либо лица, заключившего контракт (для родителей мобилизованного лица либо лица, заключившего контракт)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий полномочия представителя

11. Документ, подтверждающий, что гражданин ранее имел регистрацию (прописку) в Санкт-Петербурге (для граждан Российской Федерации, не имеющих регистрации по месту

жительства в Российской Федерации, имевших ранее регистрацию (прописку) по месту жительства в Санкт-Петербурге)

С Порядком предоставления бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге и взаимодействия участников государственной системы бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением, ознакомлен(а). Несу ответственность за достоверность и полноту сведений, представленных для оказания бесплатной юридической помощи.

Результат государственной услуги прошу выдать:

в администрации

района Санкт-Петербурга

в Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

(указывается адрес Многофункционального центра)

через отделение Федеральной почтовой связи

(указывается адрес почтового отделения)

"

"

20

года

Подпись

(расшифровка подписи)

Примечание.

Отчество указывается при его наличии.