Инвестиционная декларация,
прилагаемая к заявлению о заключении договора об условиях деятельности в свободной экономической зоне на территориях Республики Крым и г.Севастополя

1. Сведения о лице, представляющем в высший исполнительный орган Республики Крым или высший исполнительный орган города федерального значения Севастополя инвестиционную декларацию (далее - заявитель):

(полное и сокращенное (при наличии) наименование заявителя (для юридических лиц)/фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, дата и место рождения, реквизиты основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации
(для индивидуального предпринимателя)

     1.1. Дата и номер государственной регистрации устава заявителя (для юридических лиц):

;

(для юридических лиц: основной государственный регистрационный номер, индивидуальный номер налогоплательщика, код причины постановки на учет, наименование регистрирующего органа)

дата и номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей:

.

(для индивидуальных предпринимателей: основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, индивидуальный номер налогоплательщика, наименование регистрирующего органа)

1.2. Адрес в пределах места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

.

     1.3. Место нахождения филиалов заявителя (для юридических лиц) (при наличии):

.

(место нахождения филиалов заявителя, расположенных на территории свободной экономической зоны)

     1.4. Контакты:

     телефон/факс:

;

(при наличии)

     адрес электронной почты:

;

(при наличии)

     сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

.

(при наличии)

1.5. Организационная структура управления заявителя (не заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства (далее - МСП) и индивидуальными предпринимателями):

.

(с описанием подразделений)

1.6. Информация о штатной численности работников заявителя:

.

(заполняется в свободной форме)

     1.7. Информация о налоговых отчислениях заявителя в бюджеты всех уровней:

.

(заполняется за предшествующий календарный год)

1.8. Информация о наличии либо отсутствии у заявителя зарегистрированных прав на объекты интеллектуальной собственности, в том числе в виде нематериальных активов:

.

(заполняется в свободной форме)

     1.9. Информация о наличии либо отсутствии у заявителя лицензий на осуществление

деятельности:

.

(заполняется в свободной форме)

     2. Наименование (полное и сокращенное (при наличии) инвестиционного проекта:

.

     3. Дата составления инвестиционной декларации:

.

(инвестиционная декларация должна быть составлена не более чем за три месяца до даты представления в высший исполнительный орган Республики Крым или высший исполнительный орган города федерального значения Севастополя соответственно)

4. Настоящая инвестиционная декларация представляется на рассмотрение на конфиденциальной основе для принятия решения о заключении договора об условиях деятельности в свободной экономической зоне и не может быть использована для каких-либо иных целей. Принимая на рассмотрение данную инвестиционную декларацию, получатель берет на себя ответственность за обеспечение конфиденциальности сведений, приведенных в инвестиционной декларации.

     5. Цель инвестиционного проекта:

.

(с описанием инвестиционного проекта)

6. Виды деятельности с учетом требований, установленных частями 2 и 3 статьи 12 Федерального закона от 29 ноября 2014 г. N 377-ФЗ "О развитии Республики Крым и города федерального значения Севастополя и свободной экономической зоне на территориях Республики Крым и города федерального значения Севастополя" (далее - Федеральный закон N 377-ФЗ):

.

(с указанием кодов Общероссийского классификатора видов экономической деятельности)

6.1. Информация о наличии у заявителя категории субъекта МСП в соответствии с требованиями Федерального закона от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 209-ФЗ).

6.2. В случае если заявитель является вновь созданным юридическим лицом либо вновь зарегистрированным индивидуальным предпринимателем, информация о наличии категории МСП определяется в соответствии с частью 5 статьи 4 Федерального закона N 209-ФЗ: