Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по предоставлению меры социальной поддержки в виде единовременной социальной компенсации на погребение

Заявление принято:

(дата)

и зарегистрировано под N

В администрацию

Санкт-Петербурга

Специалист

(наименование района)

От

(ФИО заявителя)*

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Адрес регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге:

индекс

Номер телефона

E-mail

СНИЛС

(при желании)

ИНН

(при желании)

От

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

_______________

* Отчество указывается при наличии.

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную социальную компенсацию на погребение в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 13.09.2006 N 408-64 "О погребении и похоронном деле в Санкт-Петербурге" в связи с произведенными мною (моей семьей) затратами на погребение

,

(дата смерти)

(Ф.И.О. умершего)

проживавшего(ей) по адресу

,

являвшегося(ейся) мне

,

(указать степень родства или свойства)

Прошу перечислить единовременную социальную компенсацию на погребение

.

(реквизиты банка и номер лицевого счета (для получения единовременную социальную компенсации на погребение через банк) или полный почтовый адрес (для получения единовременную социальную компенсацию на погребение через почтовое отделение)

Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:

Ф.И.О.

Год рождения

Родственные отношения

Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)

Место работы для работающих, место учебы для учащихся с указанием почтового адреса

заявитель

Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

Ф.И.О.

Вид дохода

Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес.
(руб.)

Всего

Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

Другие выплаты социального характера:

- пособия;

- компенсации;

- стипендии;

- и т.д., нужное дополнить

Полученные алименты

Уплаченные алименты

Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

Другие выплаты социального характера:

- пособия;

- компенсации;

- стипендии;

- и т.д., нужное дополнить

Полученные алименты

Уплаченные алименты

Прилагаю требуемые документы в количестве

штук, а именно (нужное отметить

и дополнить):

1. Справки о доходах всех членов семьи заявителя (доходах одиноко проживающего гражданина).

2. Свидетельство о смерти гражданина, в связи с погребением которого назначается единовременная социальная компенсация, с отметкой о захоронении (кремации).

3. Справка о получении социального пособия на погребение.

4. Документы, подтверждающие затраты на погребение.

5.

6.

При подаче заявления предъявлены следующие документы:

1. Паспорт (удостоверение личности).

2. Трудовые книжки неработающих членов семьи трудоспособного возраста и пенсионеров.

3.

4.

Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения единовременной денежной выплаты на погребение.

Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями администрации района не возражаю/возражаю (нужное подчеркнуть).

Представленные к заявлению документы после копирования (сканирования) возвращены.

Способ получения решения (уведомления):

Лично на приеме в ОСЗН администрации

района

Санкт-Петербурга;

В МФЦ**;

_______________

** Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставления государственной услуги посредством МФЦ.

В электронной форме посредством портала "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге***;

_______________

*** Указанный способ получения результата предоставления государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о предоставления государственной услуги в электронной форме посредством Портала либо через МФЦ.

Отправить посредством почтового отправления по адресу

.

Способ получения сведений о ходе предоставления государственной услуги****:

_______________

**** Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ либо через Портал.

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

посредством СМС-оповещений;

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-Петербурге";

посредством уведомлений в социальных сетях.

Дата

Подпись заявителя

Расшифровка подписи