Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты на погребение | |||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
Обратная сторона. Заполняется специалистом отдела социальной защиты населения администрации района Санкт-Петербурга | |||||||||
Расчет среднедушевого дохода семьи заявителя | |||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
N п/п | Ф.И.О. членов семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина), взявшего на себя обязанность осуществить погребение | Дата рождения | Степень родства или свойства | Совокупный доход членов семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина), взявшего на себя обязанность осуществить погребение, за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу осуществления погребения |
ИТОГО | X |
Размер среднедушевого дохода семьи заявителя в месяц на дату осуществления погребения | ||||||
составлял | руб. | |||||
(X : 3 : количество членов семьи) | ||||||
Расчет произвел | ||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||
Расчет проверил | ||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||