МУК 4.2.2495-09
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Определение чувствительности возбудителей опасных бактериальных инфекций (чума, сибирская язва, холера, туляремия, бруцеллез, сап, мелиоидоз) к антибактериальным препаратам
Дата введения 2009-06-01
1. РАЗРАБОТАНЫ ФГУЗ Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт (И.В.Рыжко, Н.В.Павлович, Ю.М.Ломов, А.И.Щербанюк, Р.И.Цураева, А.В.Тришина, М.В.Цимбалистова, И.Я.Черепахина, Л.М.Смоликова); ФГУЗ Иркутский научно-исследовательский противочумный институт (С.В.Балахонов, С.А.Белькова, Е.Г.Токмакова, Е.Г.Горячкина); ФГУЗ Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт (В.И.Илюхин, Н.В.Андропова, Т.В.Семина, Е.В.Калинкина, М.Н.Трушкина); ФГУЗ Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт (Л.Ю.Аксенова, Н.П.Буравцева, Е.И.Еременко, А.Г.Рязанова, Е.А.Цыганкова, Г.И.Лямкин, Л.В.Лапустина, Д.В.Русанова, С.В.Вилинская, С.И.Головнева); ФГУЗ Российский научно-исследовательский противочумный институт "Микроб" (С.А.Щербакова, Е.С.Казакова, И.Н.Шарова); ФГУЗ Противочумный центр Роспотребнадзора (В.Е.Безсмертный, С.М.Иванова, Г.В.Титов); Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, Н.Д.Пакскина).
2. РЕКОМЕНДОВАНЫ К УТВЕРЖДЕНИЮ Комиссией по санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол от 24 марта 2009 г. N 1).
3. УТВЕРЖДЕНЫ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 1 апреля 2009 г.
4. ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ с 1 июня 2009 г.
5. ВВЕДЕНЫ ВЗАМЕН "Инструкции по определению чувствительности возбудителей опасных инфекционных заболеваний к антибиотикам и химиопрепаратам", утвержденной Минздравом СССР от 7 февраля 1989 г.
1. Область применения
В настоящих методических указаниях изложены стандартизированные методы определения чувствительности возбудителей особо опасных инфекций (ООИ) бактериальной природы к антибактериальным препаратам (АБП) методом серийных разведений (МСР), диско-диффузионным методом (ДДМ) и критерии интерпретации результатов с учетом биологических особенностей каждого вида микроорганизма.
Методические указания предназначены для лабораторий, имеющих разрешение на работу с возбудителями опасных инфекционных болезней I-II и II-IV групп патогенности, противочумных станций, противочумных институтов и специализированных противоэпидемических бригад (СПЭБ) ФГУЗ противочумных институтов.
В лабораториях Центров индикации и диагностики возбудителей особо опасных инфекционных болезней, Референс-центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней и Национальных центров верификации диагностической деятельности (в соответствии с приказом Роспотребнадзора от 17.03.08 N 88) выполняют исследования по определению антибиотикочувствительности/устойчивости микроорганизмов I-II групп патогенности с использованием метода серийных разведений и диско-диффузионного метода. В лабораториях ФГУЗ ЦГиЭ, СПЭБ, противочумных станций допускается применение только диско-диффузионного метода.
2. Нормативные и методические документы
2. Международные медико-санитарные правила. ВОЗ, 2005.
3. СП 1.2.1285-03* "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)".
_______________
* Вероятно ошибка оригинала. Следует читать СП 1.3.1285-03. - Примечание изготовителя базы данных.
4. СП 1.2.1318-03 "Порядок выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека I-IV групп патогенности (опасности), генно-инженерно-модифицированными микроорганизмами, ядами биологического происхождения и гельминтами".
5. СП 3.4.2318-08 "Санитарная охрана территории Российской Федерации".
6. МУ 3.4.1030-01 "Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий в случае завоза или возникновения особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения Российской Федерации и международного сообщения".
8. Специфическая индикация патогенных биологических агентов: Практическое руководство. М., 2006.
9. СП 3.1.7.1380-03* "Профилактика чумы. Общие требования к эпидемиологическому надзору за чумой".
______________
* На территории Российской Федерации действуют СП 3.1.7.2492-09. - Примечание изготовителя базы данных.
11. СП 3.1.089-96 Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных: Сборник санитарных и ветеринарных правил. "Сибирская язва".
12. СП 3.1.1086-02* "Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой".
______________
* На территории Российской Федерации действуют СП 3.1.1.2521-09. - Примечание изготовителя базы данных.
13. МУ 3.1.2007-05 "Эпидемиологический надзор за туляремией".
14. МУ 4.2.2218-07 "Лабораторная диагностика холеры".
15. МУ 3.1.7.1189-03 "Профилактика и лабораторная диагностика бруцеллеза у людей".
16. МУК 4.2.2413-08 "Лабораторная диагностика и обнаружение возбудителя сибирской язвы".
17. "Лабораторная диагностика, лечение и профилактика мелиоидоза. Методические рекомендации". Волгоград, 1994.
18. "Инструкция по определению чувствительности возбудителей опасных инфекционных заболеваний к антибиотикам и химиопрепаратам". М., 1990.
19. МУК 4.2.1890-04 "Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам".
_______________
* Взамен действует Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 июля 2007 года N 485 "О совершенствовании организации работы специализированных противоэпидемических бригад, сформированных на базе федерального государственного учреждения здравоохранения "Научно-исследовательский противочумный институт". - Примечание изготовителя базы данных.
3. Общие сведения
Антибиотикограмма возбудителей особо опасных инфекций бактериальной природы должна быть получена в течение срока идентификации культур, т.к. определяет выбор средств специальной экстренной профилактики и этиотропной терапии инфекции. Адекватность такого выбора зависит от стандартности и качества определения антибиотикограммы, критериев ее интерпретации, отработанных для определенного вида бактерий. Однако критерии оценки результатов определения чувствительности/устойчивости возбудителей особо опасных инфекций до настоящего времени предложены не были. Исследование чувствительности возбудителей ООИ к АБП должно максимально достоверно и в кратчайшие сроки обеспечить:
выбор средств специальной экстренной профилактики и этиотропной терапии инфекции;
обоснование необходимости смены антибактериального препарата на основе бактериологического контроля эффективности лечения у отдельного больного;
единые подходы к осуществлению наблюдения за распространением антибиотикорезистентности среди штаммов микроорганизмов-возбудителей ООИ;
оценку антибактериальной активности партий АБП, используемых для экстренной профилактики и лечения инфекций, а также новых антибиотиков, перспективных для расширения арсенала средств, применяемых для этиотропной терапии ООИ.
4. Обоснование для исследования чувствительности всех выделенных культур возбудителей ООИ к антибактериальным препаратам
Антибиотикорезистентность возбудителей различных инфекционных заболеваний является насущной проблемой как медицинской науки, так и клинической медицины. Особую опасность представляет множественная лекарственная устойчивость бактерий, чрезвычайно быстро распространяющаяся с помощью мигрирующих генетических элементов, содержащих гены лекарственной устойчивости и имеющих специализированные механизмы их передачи среди широкого круга бактерий. Некоторые микроорганизмы легко мутируют, приобретая резистентность к ряду антибиотиков (стрептомицину, рифампицину, налидиксовой кислоте и др.).
Наличие антибиотикорезистентности обнаружено у природных штаммов чумного микроба. Все чаще встречаются сообщения о выделении стрептомициноустойчивых, тетрациклиноустойчивых вариантов возбудителя. Имеются факты регистрации резистентности к рифампицину, левомицетину и снижения чувствительности к гентамицину. От людей выделены культуры с плазмидами множественной лекарственной устойчивости.
Большинство природных изолятов сибиреязвенного микроба чувствительно к АБП, однако описаны случаи выделения от больных и из других источников штаммов, устойчивых к пенициллину, амоксициллину, стрептомицину, тетрациклинам, рифампицину.
Серьезным осложнением течения 7-й пандемии холеры является нарастание устойчивости возбудителя к традиционно применяемым для лечения инфекции препаратам-тетрациклинам, левомицетину, триметоприму/сульфаметоксазолу, фуразолидону, ампициллину и др. В настоящее время от больных выделяют культуры, имеющие от 3 до 10 маркеров резистентности, в т.ч. и к фторхинолонам (ципрофлоксацину, офлоксацину и др.).
Природная устойчивость возбудителей бруцеллеза и туляремии к -лактамным антибиотикам, цефалоспоринам и сниженная чувствительность к химиопрепаратам возбудителей сапа и мелиоидоза затрудняет выбор АБП и их комбинаций для этиотропной терапии этих инфекций.
Экспериментально доказана возможность получения штаммов чумного, сибиреязвенного, туляремийного микробов, устойчивых к АБП, что делает вероятным использование таких вариантов в целях биотерроризма.
В процессе лечения ООИ антибактериальными препаратами спектр и степень антибиотикорезистентности возбудителей может меняться, что требует смены АБП или их комбинаций.
Вышеизложенное определяет необходимость изучения антибиотикограммы каждой выделенной культуры, постоянного эпидемиологического надзора за чувствительностью/устойчивостью выделяемых культур возбудителей ООИ.
Стандартизированное определение антибиотикограммы возбудителя и ее правильная интерпретация являются основой адекватного выбора антибиотиков для целей экстренной профилактики и лечения ООИ.
5. Методы определения чувствительности возбудителей ООИ к антибактериальным препаратам
5.1. Общая характеристика методов
Для определения чувствительности возбудителей ООИ к АБП используют метод серийных разведений препаратов в плотной питательной среде (МСР) и диско-диффузионный метод (ДДМ).
Мерой чувствительности бактерий при использовании МСР является минимальная концентрация (МПК) АБП, подавляющая видимый рост исследуемого микроорганизма.
В соответствии с МУК 4.2.1890-04 исследуемые микроорганизмы в результате изучения их антибиотикограмм относят к одной из трех категорий:
чувствительный - рост и размножение бактерий подавляется при концентрациях АБП, создающихся в органах и тканях человека при рекомендуемых дозах и схемах применения. Лечение инфекции, вызванной микроорганизмом, относящимся к этой категории, обычно эффективно;
промежуточный - МПК АБП в отношении штаммов этой категории выше, чем в отношении чувствительных, но находится в пределах, достигаемых при максимально допустимых режимах дозирования. Лечение инфекции, вызванной микроорганизмом, относящимся к этой категории, может быть эффективным при применении АБП в повышенных дозах, однако не исключен отбор вариантов возбудителя, характеризующегося более высоким значением МПК, сопровождающегося отсутствием эффекта антибиотикотерапии;
устойчивый - штамм не подавляется при концентрациях АБП, создающихся в органах и тканях при рекомендуемых режимах дозирования. Использование АБП, к которому культура микроорганизмов устойчива, недопустимо.
Основным количественным показателем, характеризующим микробиологическую активность АБП, является значение МПК, которое может быть получено при использовании МСР. Для определения МПК заданные концентрации АБП вносят в питательную среду. Питательную среду с двукратно увеличивающимися концентрациями АБП засевают исследуемой культурой микроорганизма, посевы инкубируют при оптимальной для данного вида возбудителя температуре в течение 18-48 ч и затем оценивают наличие или отсутствие видимого роста.
Для получения антибиотикограммы микроорганизмов ДДМ используют стандартизированные условия (состав и количество среды, количество засеваемых микробных клеток, температура и сроки инкубирования, стандартные диски). В определенных пределах величина диаметра зоны подавления роста обратно пропорциональна МПК, т.к. существует линейная связь между логарифмом МПК, измеренной при использовании МСР, и диаметром зоны задержки роста при использовании ДДМ.
Для окончательной характеристики чувствительности/устойчивости культур необходимо использовать МСР АБП в плотной питательной среде для получения наиболее достоверных результатов и адекватного выбора средств специальной экстренной профилактики и этиотропной терапии эпидемически опасных инфекционных заболеваний бактериальной природы.
Необходима строгая стандартизация процедуры определения антибиотикограммы, внедрение внутреннего контроля качества на всех этапах исследования, использование критериев интерпретации результатов для каждого вида возбудителя ООИ.
5.2. Выбор контрольных штаммов
Выбор референтных (контрольных) штаммов определяется видом тестируемого микроорганизма. В качестве контрольных тест-штаммов используют типичные штаммы с хорошо изученными фенотипическими характеристиками, включая чувствительность к АБП, отличающиеся генетической стабильностью. К таковым относятся вакцинные штаммы Yersinia pestis EV НИИЭГ, Francisella tularemis 15, Brucella abortus 19BA, Bacillus anthracis СТИ, а также Vibrio cholerae non О1 КM 162 (P 9741), депонированный в качестве референтного антибиотикочувствительного тест-штамма в ГК ПБ РосНИПЧИ "Микроб", типичные штаммы буркхольдерий - Burkholderia mallei NCTC 10230 и Burkholderia pseudomallei CIP 6086. Контрольные штаммы, соответствующие каждому виду возбудителей ООИ, используют на этапах предварительного изучения качества питательных сред, применяемых при определении антибиотикочувствительности, контроля активности дисков с антибиотиками и АБП для их последующего использования в случае эпидемических осложнений (МУ 3.4.1030-01).
Для внутреннего контроля качества определения антибиотикограммы используют также эталонные референс-штаммы Escherichia coli АТСС 25922 (для возбудителей чумы, туляремии, бруцеллеза, холеры); Staphylococcus aureus ATCC 25923 (для возбудителя сибирской язвы); Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 (для возбудителей сапа и мелиоидоза).
Допустимые колебания значений МПК АБП и диаметров зон ингибиции роста всех вышеперечисленных контрольных штаммов на используемых для каждого вида возбудителя питательных средах представлены в таблицах соответствующих разделов документа.
Попробуйте «Техэксперт: Базовые нормативные документы» бесплатно