МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 11 февраля 1994 года N 21
Об утверждении индивидуальной карты донора спермы
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.12.93 N 301 "О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки для лечения женского бесплодия", в целях упорядочения работы по подбору, обследованию и учету доноров спермы,
приказываю:
1. Утвердить "Индивидуальную карту донора спермы" - учетная форма N 158/у-94 (приложение 1).
2. Утвердить дополнение к "Перечню форм первичной медицинской документации"(приложение 2).
3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить внедрение учетной формы N 158/у-94 в работу учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, занимающихся искусственной инсеминацией женщин спермой донора.
Министр
Э.А.Нечаев
Приложение 1
к приказу Минздрава РФ
от 11 февраля 1994 года N 21
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации | Медицинская документация | |
Наименование учреждения |
| |
Индивидуальная карта донора N___ | ||
Код донора____________________ | Дата заполнения " "______ 199 г.________ | |
Фамилия, имя, отчество_________________________ | Национальность_____________________ | |
Дата рождения (число, месяц, год) ______________ | Профессия__________________________ | |
Паспорт или удостоверение личности для военнослужащих |
_____________________________________ | |
Место жительства (домашний адрес, телефоны: домашний и служебный) | ||
Семейное положение _____________________________________ | Количество детей у донора _____________________________________ | |
Группа крови_________________________ | Резус фактор_________________________ | |
Рост_________________________________ | Масса_______________________________ | |
Перенесенные заболевания | _____________________________________ | |
Форма лица: округлая, прямоугольная, элипсовидная, треугольная (острым
углом вниз), треугольная (острым углом вверх) /подчеркнуть
Глаза: цвет - темные, смешанные, светлые; разрез - широкий, узкий
/подчеркнуть/
Нос: ширина - узкий, широкий; форма - прямой, выпуклый, волнистый, вогнутый
/подчеркнуть/
Скулы: маловыступающие, средневыступающие, сильновыступающие
/подчеркнуть/
Губы: тонкие, средние, толстые /подчеркнуть/
Подбородок: выступающий, прямой, скошенный /подчеркнуть/
Цвет волос: черные, каштановые, темно-русые, светло-русые /подчеркнуть/
ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ* | ДАТА |
Уролога (1 раз в год) |
|
Аллерголога (по показаниям) |
|
Психиатра (однократно) |
|
Терапевта (2 раза в год) |
|
Медицинского генетика (однократно) |
|
Серологическое обследование на сифилис (1 раз в 3 месяца) |
|
Серологическое обследование на HBS-антиген (1 раз в 3 месяца) |
|
Серологическое обследование на ВИЧ (1 раз в 3 месяца) |
|
|
|
ПЕРВИЧНАЯ СПЕРМОГРАММА ДОНОРА | НОРМАЛЬНАЯ СПЕРМОГРАММА ДОНОРА |
Объем__________________________ | 3,0 - 5,0 |
Время саморазмораживания__________________ | 15 - 30 минут |
Вязкость________________________ | 0,5 см |
Количество сперматозоидов в 1мл__________________________________ | 60 - 100 млн. |
Активноподвижных_______________ | 50 - 60% |
Морфологически нормальные__________________________ | не менее 60% |
Патологические формы_______________________________ | не более 20% |
Лейкоциты______________________ | не более 3-5 ин/ор |
Англютипацин___________________ | нет |
Заключение
Подпись врача кабинета искусственной инсеминации
* Примечание : заключение специалистов подклеивать на стр.6
Лист учета спермы
Код донора_________________
Поступление спермы | Вид использования | Код спермы | Дата выдачи справки | Подпись донора | Подпись врача | ||||
NN | Дата сдачи спермы | Кол-во(в мл.) | Спермограмма (кол-во) сперматозо идов в 1 мл активно-подвижных % (патолог.формы %) | Нативная | Криоконсер вированная |
|
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
разворот стр. 3-5
Результат искусственной инсеминации
Расход спермы
Дата | Количество нативной | Количество криоконсерв. | Количество уничтоженной | Номер амбулаторной кар ты реципиента |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ||||
| ||||
Примечание: Нативная сперма расходуется в день сдачи спермы.
При наличии условий и необходимости остатки спермы могут быть заморожены.
стр. 6 формы N 158/у-94
Место для наклеивания анализов
оборот стр.6
Инструкция
по заполнению листа учета спермы
Лист учета спермы заполняется врачом-лаборантом, производящим анализ спермы - графы с 1 по 7; 8 графу заполняет донор в присутствии врача-лаборанта;в 9 графе - подпись врача-лаборанта.
С 10 по 15 графы заполняет врач, производящий искусственную инсеминацию спермой донора.
По-видимому, в предыдущем абзаце допущены опечатки.
Часть вторую первого предложения следует читать как: "9 графу заполняет донор в присутствии врача-лаборанта;
в 10 графе - подпись врача-лаборанта."
Примечание: Доступ к информации о донорах должен быть ограничен кругом лиц, связанных с искусственной инсеминацией донора (врач по искусственной инсеминации, врач-лаборант).
Индивидидуальные карты доноров хранятся в подразделении, проводящем искусственную инсеминацию спермой донора, в сейфе в течение 10 лет.
Приложение 2
к приказу Минздрава РФ
от 11 февраля 1994 года N 21
ДОПОЛНЕНИЕ
к "Перечню форм первичной медицинской документации
учреждений здравоохранения", утвержденному приказом Министерства
здравоохранения СССР 04.10.80 N 1030
Включить в перечень форм медицинской документации:
NN п/п | Наименование документа | Номер формы | Формат | Вид документа | Срок хранения |
1. | Индивидуальная карта донора спермы | 158/у-94 | А-4 | Бланк | 10 лет |
Начальник отдела
медицинской статистики
Э.И.Погорелова
Текст документа сверен по:
Библиотека журнала Социальная защита
N 16, 1998 год
