ПРИКАЗ
от 17 сентября 2012 года N 335
Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 и 2013 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации
____________________________________________________________________
Утратил силу с 29 декабря 2017 года на основании
приказа ФСС России от 24 ноября 2017 года N 578
____________________________________________________________________
В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 года N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст.2633; 2012, N 1, ст.100),
приказываю:
1. Утвердить:
форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска) согласно приложению N 1*;
________________
* Приложения N 1-10, содержащие формы для заполнения, размещены на официальном сайте ФСС России по адресу: http://fss.ru/legal_information/124/133/84440.shtml
форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению N 2;
форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 3;
форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению N 4;
форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;
форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 6;
форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 7;
форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению N 8;
форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению N 9;
форму справки-расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 10.
2. Признать утратившим силу приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 17 июня 2011 года N 195 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 июля 2011 года N 21256).
Председатель Фонда
С.Афанасьев
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
17 октября 2012 года,
регистрационный N 25689
Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
В | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||||||||||
От | |||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о выплате пособия (оплате отпуска) | ||||||||
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить (оплатить): | ||||||||
пособие по временной нетрудоспособности | ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |||||||
пособие по беременности и родам | пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием | |||||||
единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно | |||||||
единовременное пособие при рождении ребенка | ||||||||
Способ выплаты: | путем перечисления в кредитную организацию | почтовым переводом |
Наименование банка: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Счет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
получателя N | - | - | - | БИК | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II. Дата рождения (дд-мм-гггг) | - | - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
III.Сведения о документе, удостоверяющем личность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Паспорт | Серия | Номер | Дата выдачи (дд-мм-гггг) | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Временное удостоверение | Номер | Действует до (дд-мм-гггг) | - | - | 2 | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
личности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Иной документ | Серия | Номер | Действует до (дд-мм-гггг) | - | - | 2 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид на | Серия | Номер | Дата выдачи/продления | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
жительство | (дд-мм-гггг) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Разрешение на | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
временное | Серия | Номер | Дата выдачи (дд-мм-гггг) | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проживание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||