Точный
Недействующий
Текст

     

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ  РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 17 июня 2011 года N 195

Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации

____________________________________________________________________
Утратил силу с 18 ноября 2012 года на основании
приказа ФСС России от 17 сентября 2012 года N 335
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В настоящий документ вносились изменения на основании приказа ФСС России от 27 апреля 2012 года N 156.

Приказ ФСС России от 27 апреля 2012 года N 156 не проходил госрегистрацию Министерства юстиции Российской Федерации и утратил силу на основании приказа ФСС России от 15 июня 2012 года N 222.

     - Примечание изготовителя базы данных.
____________________________________________________________________


В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 года N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст.2633),

приказываю:

1. Утвердить:

форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска), согласно приложению N 1*;     

________________

* Приложения 1-10 к приказу, содержащие формы для заполнения, размещены на сайте Фонда социального страхования Российской Федерации по адресу: http:/www.fss.ru/legal_information/124/133/51196.shtml


форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению N 2;     

форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 3;      

форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению N 4;     

форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;     

форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 6;     

форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 7;     

форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению N 8;     

форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению N 9;

форму справки - расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 10.

Председатель Фонда
С.Афанасьев


Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
4 июля 2011 года,
регистрационный N 21256

         

Приложение N 1
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17 июня 2011 года N 195


Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета.

Допускается использование гелевой,

капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны

заходить за пределы границ ячеек,

предусмотренных для внесения

соответствующих записей.

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

От

(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)

     
Заявление о выплате пособия (оплате отпуска)

     

Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить (оплатить):

- пособие по временной нетрудоспособности

- пособие по беременности и родам

- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

- единовременное пособие при рождении ребенка

- ежемесячное пособие по уходу за ребенком

- пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным

заболеванием

- отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно

путем перечисления в кредитную организацию

почтовым переводом

наименование банка:

счет N

БИК

Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):

I.

(Ф.И.О.)

II. Сведения о документе, удостоверяющем личность

паспорт

серия

N

дата выдачи

временное удостоверение личности

N

действует до

иной документ

серия

N

действует до

     

III. Сведения о месте жительства (пребывания)

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)

Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:

I. Единовременного пособия при рождении ребенка:

справка ф N 24 от

N

свидетельство о рождении ребенка от

N

иной документ, подтверждающий рождение ребенка, от

N

справка от другого родителя о неполучении пособия от

N

решение об установлении опеки от

N

решение об усыновлении от

N

договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью от

N

II. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:

свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход

от

N

решение об установлении над ребенком опеки от

N

иной документ, подтверждающий рождение ребенка, от

N

наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка

(детей)

либо свидетельство о его (их) смерти

справка от отца

матери

обоих родителей

о неполучении пособия от

N

от

N

справка о неполучении пособия по другим местам работы от

N

Постоянное проживание

работа

в зоне с правом на отселение

в зоне отселения

в зоне с льготным социально-экономическим статусом

Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации данных, указанных в заявлении

(Подпись заявителя / его уполномоченного представителя)

(дата подачи заявления)

(наименование работодателя заявителя с указанием "основное место работы" или "внешнее совместительство")

СНИЛС заявителя

-

-

ИНН нетрудоспособного

Заявление работника о замене календарных годов

2

0

на

2

0

2

0

на

2

0

Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии с законодательством, действовавшим в 2010 году

* расчетный период

-

* число календарных дней, приходящихся на период, за который учитывается заработная плата

________________

* Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания (вознаграждения), а если они не установлены - из МРОТ.

сведения о среднем заработке за расчетный период

Период простоя с

по

Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не назначается, с

по

Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного представителя)

(подпись)

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и  «Техэксперт»